Scribd
Unggah
5 tayangan2 halaman

R1-Pus

Dokumen ini adalah formulir pendaftaran untuk kelompok Keluarga Berencana (KB) yang mencakup informasi tentang pasangan usia subur, metode kontrasepsi yang digunakan, dan hasil pembinaan peserta KB. Terdapat kolom untuk mencatat data demografis dan status keikutsertaan dalam program KB. Juga terdapat keterangan mengenai kategori pasangan usia subur dan peserta KB yang perlu dicatat.

Diunggah oleh

widyastutiprimasari
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
5 tayangan2 halaman

R1-Pus

Dokumen ini adalah formulir pendaftaran untuk kelompok Keluarga Berencana (KB) yang mencakup informasi tentang pasangan usia subur, metode kontrasepsi yang digunakan, dan hasil pembinaan peserta KB. Terdapat kolom untuk mencatat data demografis dan status keikutsertaan dalam program KB. Juga terdapat keterangan mengenai kategori pasangan usia subur dan peserta KB yang perlu dicatat.

Diunggah oleh

widyastutiprimasari
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

R/I/PUS/10

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB


BAGI SELURUH KELUARGA
Kode Wilayah
1. NAMA KELOMPOK KB : ……………………………………..
..................................... Propinsi : ……………………………………..
.....................................
Kab/Kota *) : ……………………………………..
.....................................
2. Tahun : ……………………………………..
..................................... Kecamatan : ……………………………………..
.....................................
Desa/Kelurahan *) : ……………………………………..
.....................................
Dusun/RW *) : ……………………………………..
.....................................
RT : ……………………………………..
.....................................

PASANGAN USIA SUBUR METODE KONTRASEPSI HASIL PEMBINAAN KESERTAAN BER-KB


YANG DIPAKAI
NO NAMA
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN
PEME JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
ISTERI SUAMI ISTERI ANAK TERKECIL KS SWAS TA
RINTAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)
2. Jumlah Peserta KB Aktif
Total
a. IUD (I)
Swasta
Total
b. MOW (MOW)
Swasta
Total
c. MOP (MOP)
Swasta
Total
d. KONDOM (K)
Swasta
Total
e. IMPLAN (IP)
Swasta
Total
f. SUNTIK (S)
Swasta
Total
g. PIL (P)
Swasta
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF Sub PPKBD


KETERANGAN :
*) Coret yang tidak perlu
1) PUS Ingin Anak Segera = Apabila PUS menginginkan anak dalam waktu kurang dari 2 tahun.
2) PUS Ingin Anak Ditunda = Apabila PUS menginginkan anak dalam waktu 2 tahun ke atas.
3) Peserta KB Jalur Swasta = Diberi Tanda Lingkaran pada kode Alat Kontrasepsi yang digunakan (misal P ) sesuai dengan kolom bulan hasil pembinaan kesertaan ber KB

Anda mungkin juga menyukai