KETUA RUKUN TETANNGA
( RT. ............ RW. ............ )
KAMPUNG ………………………………….. DESA BOJONGKEMBAR
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/……
…./RT/20…….
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT........../ RW.......... Desa Bojongkembar Kecamatan Cikembar
Kabupaten Sukabumi,
Menerangkan dengan sebenar-benarnya :
Nama Lengkap : …………………………………….…………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….…………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………….…………………….
Agama : …………………………………….…………………….
Status Kawin : …………………………………….…………………….
Pekerjaan : …………………………………….…………………….
Alamat : …………………………………….…………….………
No KTP : …………………………………….…………………….
Bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar warga penduduk kami berdasarkan catatan yang ada pada
kami Sebagaimana alamat tersebut datas .
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dipergunakan untuk :
.......................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya agar yang berkepentingan untuk diketahui dan maklum adanya.
Bojongkembar..............................20........
KETUA RT………….
.....................................
KETUA RUKUN TETANNGA
( RT. ............ RW. ............ )
KAMPUNG ………………………………….. DESA BOJONGKEMBAR
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/………./RT/20…….
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT........../ RW.......... Desa Bojongkembar Kecamatan Cikembar
Kabupaten Sukabumi,
Menerangkan dengan sebenar-benarnya :
Nama Lengkap : …………………………………….…………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….…………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………….…………………….
Agama : …………………………………….…………………….
Status Kawin : …………………………………….…………………….
Pekerjaan : …………………………………….…………………….
Alamat : …………………………………….…………….………
No KTP : …………………………………….…………………….
Bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar warga penduduk kami berdasarkan catatan yang ada pada
kami Sebagaimana alamat tersebut datas .
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dipergunakan untuk :
.......................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya agar yang berkepentingan untuk diketahui dan maklum adanya.
Bojongkembar..............................20........
KETUA RT………….
.....................................