Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
VI Catatan lain-lain