LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP)
Nama Faskes : Bulan :
Alamat : Tahun :
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA JKN NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PASIEN
PBI/ NON PBI NOMOR KARTU
JKS ASK TNI/POLRI MANDIRI
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA JKN NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PASIEN
PBI/ NON PBI NOMOR KARTU
JKS ASK TNI/POLRI MANDIRI
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA JKN NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PASIEN
PBI/ NON PBI NOMOR KARTU
JKS ASK TNI/POLRI MANDIRI
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA JKN NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PASIEN
PBI/ NON PBI NOMOR KARTU
JKS ASK TNI/POLRI MANDIRI
TOTAL
Total Peserta Yang Berkunjung :
Total Peserta Yang Dirujuk :
Mengetahui, Ruteng,.................................2019
Kepala UPTD Puskesmas Kota Kepala Pustu Karot
Willibrordus Tan Bak Amd. Kep Maria Jeni Serikasih
Nip. 19701215 199303 1 011 Nip. 19800512 200604 2 029