Kepada Yth.
Dokter Jaga IGD
Rumah Sakit Islam Sakinah
Di Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami merujuk pasien dengan identitas sebagai berikut:
Nama : ................................................
Umur / JK : ............ tahun / Laki-laki / Perempuan
Alamat : ................................................
Dengan keluhan utama ............................................................
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, yang telah kami lakukan, dengan:
Diagnosis sementara:
Tindakan dan terapi yang telah diberikan:
Rujuk Ke RS
Dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien serta keterbatasan fasilitas pelayanan di klinik
kami, maka pasien tersebut kami rujuk ke Rumah Sakit Islam Sakinah untuk mendapatkan
pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut sesuai indikasi medis.
Demikian surat rujukan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,