LAPORAN PENERAPAN

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI ( RKK )

PAKET :

1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN RUAS JALAN

TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN – JAGAPURA

Pemberi Tugas : UPTD Pengelolaan Jalan dan Jembatan Wilayah Pelayanan VI

Lokasi Pekerjaan : Tegalgubug – Arjawinangun - Jagapura
Nomor Kontrak H: 394/SPK/PUR.12.01.02/Rekon/PJ2WPVI
Waktu Pelaksanaan : 150 Hari Kalender

Disusun oleh

PT. BINA CIPTA UTAMA

 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
( RKK )

1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN RUAS JALAN

TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN – JAGAPURA

Pihak Pengguna Jasa Pihak pengawas Pekerjaan Pihak Penyedia Jasa

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :
Pejabat Pembuat Koitmen Sub Kerja Kegiatan PT. BINA CIPTA UTAMA
Pemeliharaan Berkala Jalan Di UPTD
Pengelolaan Jalan dan Jembatan Wilayah
Pelayanan VI

SANDI WIJAYA, ST - H. DEDEN ALDIANSYAH B., SE

NIP. 19790525 201001 1 005 Direktur Utama
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan .....................................................................................

DAFTAR ISI.................................................................................................
LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI .................................
Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi ..............
Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja ..........................................
Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD) ........................
Formulir Daftar Peralatan yang ditagging.....................................
Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi ......................................
Formulir Permintaan Uji Peralatan ..............................................
Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian ..

Formulir Periksa Instalasi Listrik.................................................

Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan..............................
Formulir Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga.........................
1.11 Form Lembar Periksa Tabung Pengelasan .....................................
Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR) .........
Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat ....................
Formulir Lembar Periksa Persediaan APD ....................................
Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan ...................................
Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use
Inspection)
Formulir Laporan Harian Tindakan Pencegahan ..........................
Formulir Izin Kerja ......................................................................
Formulir Persetujuan Gambar Kerja ............................................
Formulir Persetujuan Material .....................................................
Formulir Perubahan di Lapangan ................................................
Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Penyedia Jasa Pekerjaan
 Konstruksi) .................................................................
Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Pengawas Pekerjaan)
Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/Job Safety Analysis (JSA)
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian ......................

LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI ...........................

Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan ...................
Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)...........
LAPORAN BULANAN KESELAMATAN
KONSTRUKSI..............................
Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan........
Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan
(P3K)...........................................................................
Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) ...............
Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat .....................................
Formulir Laporan Keadaan Darurat...............................................
Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat...........................
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi. .....................................
Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja .................................
Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja .....................................
Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan ...................
Formulir Laporan Periksa Lingkungan...........................................
Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi ......................................
a. Formulir Laporan Kejadian ....................................................
b. Formulir Laporan Awal Kecelakaan ........................................
c. Formulir Laporan Kecelakaan ................................................
d. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan ...............................
LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN KESELAMATAN
KONSTRUKSI LEMBAR INDIKATOR KUNCI KINERJA KESELAMATAN
KONSTRUKSI ..
LAPORAN AKHIR KESELAMATAN KONSTRUKSI ...................................
6.1. Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Pertama Pekerjaan
6.2. Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Akhir Pekerjaan
6.3. Kinerja Rencana Keselamatan Konstruksi (Rkk) Pada Pelaksanaan
Pekerjaan............................................................................
........
6.2 Format Usulan Perbaikan Pekerjaan Konstruksi Sejenis ................
1. LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Format Laporan Harian Penyedia Jasa
LAPORAN HARIAN

TERLAMPIR
MATRIKS CEKLIST PELAKSANAAN SMKK DI LAPORAN HARIAN

No Uraian Laporan Harian Ada Tidak Keterangan

Ada
A. BUKU HARIAN:
1 Kuantitas dan jenis bahan yang 
ada di lapangan
a. Formulir Persetujuan Material 
2 Penempatan tenaga kerja untuk setiap 
macam tugas dan keterampilan yang
diperlukan
a. Formulir Daftar Hadir Induksi 
Keselamatan Konstruksi
b. Formulir Daftar Hadir Harian 
Pekerja
3 Jumlah, jenis dan kondisi 
peralatan yang tersedia
a. Formulir Tanda Terima Alat 
Pelindung Diri (APD)
b. Formulir Daftar Peralatan yang 
ditagging
c. Formulir Daftar Peralatan yang
diisolasi
d. Formulir Permintaan Uji 
Peralatan
e. Formulir Lembar Periksa 
Scaffolding dan Tangga
f. Formulir Lembar Periksa Alat 
Mobilisasi/Alat Berat
h. Formulir Daftar Pemeriksaan 
Alat Sebelum Digunakan (Pre-
Use Inspection)
4 Jumlah volume cadangan bahan 
bakar yang tersedia untuk
peralatan
a. Form Lembar Periksa Tabung 
Pengelasan
5 Taksiran kuantitas pekerjaan 
6 Jenis dan uraian pekerjaan 
7 Kondisi cuaca antara lain hujan, banjir
dan peristiwa-peristiwa alam lainnya
yang berpengaruh
terhadap kelancaran pekerjaan
8 Catatan-catatan yang berkaitan 
dengan: pelaksanaan, perubahan
design, gambar kerja (shop drawing),
spesifikasi teknis, keterlambatan
pekerjaan dan
penyebabnya, dsb
a. Formulir Perubahan di 
Lapangan
B. LAPORAN HARIAN:
1 Capaian pekerjaan untuk setiap jenis 
pekerjaan dan/atau sub pekerjaan,
pemenuhan kualitas dan kuantitas
bahan yang digunakan; daftar
peralatan yang meliputi jenis,
jumlah dan kondisi peralatan; serta
penempatan
tenaga kerja untuk setiap pekerjaan
dan/atau sub pekerjaan
a. Formulir Izin Kerja 
b. Laporan capaian sesuai buku 
harian poin 1. 2, 3, dan 4
2 Kondisi cuaca, seperti hujan, banjir  Laporan cuaca
dan peristiwa alam lainnya yang
berpengaruh terhadap
pelaksanaan pekerjaan
3 Hambatan dan kendala yang
dihadapi berkenaan dengan
pelaksanaan pekerjaan di
lapangan serta kondisi khusus
lainnya yang berdampak atau
berpotensi berdampak pada
pelaksanaan pekerjaan
a. Contoh Format Laporan 
Ketidaksesuaian (Oleh
Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi)
b. Contoh Format Laporan 
Ketidaksesuaian (Oleh
Pengawas Pekerjaan)
4 Informasi Keselamatan Konstruksi 
seperti kejadian kecelakaan kerja,
catatan tentang kejadian nyaris
terjadi kecelakaan kerja (nearmiss
record), dll
a. Formulir Laporan Harian Tindakan 
Pencegahan
b. Laporan Kejadian Kecelakaan 
Konstruksi
- Form laporan kejadian
- Form laporan awal
- Form laporan kecelakaan
- Form laporan investigasi
5 Informasi terkait Keselamatan 
Konstruksi harus diperiksa oleh
Direksi Teknis/Konsultan
Pengawas
a. Formulir Analisis Keselamatan 
Pekerjaan/Job Safety Analysis
(JSA)
 b. Formulir Rekapitulasi Inspeksi 
Keselamatan Konstruksi
Harian
c. Formulir Periksa Instalasi 
Listrik
d. Formulir Lembar Periksa 
Patroli Keselamatan
e. Formulir Lembar Periksa Alat 
Pemadam Api Ringan (APAR)
f. Formulir Inspeksi Keselamatan 
Konstruksi Harian
g. Formulir Persetujuan Gambar 
Kerja
h. Formulir Lembar Periksa Medis 
Karyawan
6 Rencana pelaksanaan pekerjaan di 
hari berikutnya
7 Catatan-catatan yang berkaitan 
dengan: pelaksanaan, perubahan
desain, gambar kerja (shop drawing),
spesifikasi teknis, kelambatan
pekerjaan dan
penyebabnya, dsb
a. Formulir Perubahan di 
Lapangan
 1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi

DAFTAR HADIR INDUKSI [Link] Tgl terbit

KESELAMATAN

No. Revisi Halaman

Tanggal: 29 Februari 2024 Lokasi: Tegalgubug – Arjawinangun - Jagapura

Pembicara : 1. -

2.

Tanya Jawab:

Kami yang bertanda tangan d bawah ini telah mengerti tentang isi dari pelatihan induksi keselamatan yang telah
disampaikan, dan kami akan melakukan pekerjaan/aktivitas secara aman yang disyaratkan oleh perusahaan
seperti yang telah dibahas selama pelatihan tersebut.

DAFTAR HADIR

No. Nama Posisi Tanda Tangan ket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dibuat Oleh, Disetejui oleh,

Rudi Rusdiana, ST -
 1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD)

No Form:
Form Tanda Terima APD
Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD)
Bahwa nama yang tercantum d bawah ini :
Nama :
Posisi :
Instansi :
Telah menerima alat pelindung diri (APD) berupa:

No. Nama Alat Pelindung Diri Jumlah Satuan Keterangan

1
2
3
4
5

Dengan ini akan bertanggung jawab atas APD yang dipakai dan akan selalu merawat dan menggunakannya sesuai
dengan pekerjaan.
Tanggal
Penerima APD, Pemberi APD,

Sanksi kehilangan APD sebesar 150% dari harga (50% jika melampirkan surat bukti kehilangan)

Catatan : Formulir ini hanya diberikan saat pemberian APD kepada pekerja
konstruksi.
1.6 Formulir Permintaan Uji Peralatan

PERMINTAAN UJI PERALATAN

1. Jenis Inspeksi/Perbaikan/Pemeliharaan yang telah dilakukan:

2. Nama Peralatan yang akan diuji : Genset 125kv & 250kv
3. Jenis Pengujian : Berkelanjutan
4. Waktu Pengujian : 30 Menit
5. Hari, Tanggal, Bulan, Tahun : Selasa, 26 Maret 2024
6. Waktu (Jam) : 08.00 – 08.30 WIB
7. Persyaratan/Kondisi Yang Diminta : Silo/Sio
8. Dilaksanakan Oleh : PJK3

Bagian yang terkait

Listrik Instrumen Mesin
 - 

Informasi tambahan yang diperlukan

1.6 Formulir Permintaan Uji Peralatan

PERMINTAAN UJI PERALATAN

1. Jenis Inspeksi/Perbaikan/Pemeliharaan yang telah dilakukan:

2. Nama Peralatan yang akan diuji :
3. Jenis Pengujian :
4. Waktu Pengujian :
5. Hari, Tanggal, Bulan, Tahun :
6. Waktu (Jam) :
7. Persyaratan/Kondisi Yang Diminta :
8. Dilaksanakan Oleh :

Bagian yang terkait

NIHIL

Informasi tambahan yang diperlukan

1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 29 Februari 2024 Tanggal : 29 Februari 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 1 Maret 2024 Tanggal : 1 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 2 Maret 2024 Tanggal : 2 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 4 Maret 2024 Tanggal : 4 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 5 Maret 2024 Tanggal : 5 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 6 Maret 2024 Tanggal : 6 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 7 Maret 2024 Tanggal : 7 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 8 Maret 2024 Tanggal : 8 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 9 Maret 2024 Tanggal : 9 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 11 Maret 2024 Tanggal : 11 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 12 Maret 2024 Tanggal : 12 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 13 Maret 2024 Tanggal : 13 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 14 Maret 2024 Tanggal : 14 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 15 Maret 2024 Tanggal : 15 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 16 Maret 2024 Tanggal : 16 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 18 Maret 2024 Tanggal : 18 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 19 Maret 2024 Tanggal : 19 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 20 Maret 2024 Tanggal : 20 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 21 Maret 2024 Tanggal : 21 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 22 Maret 2024 Tanggal : 22 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 23 Maret 2024 Tanggal : 23 Maret 2024
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian rekapitulasi inspeksi
keselamatan konstruksi harian

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Safety Patroli Baik Ahli K3 konstruksi
2 Kotak P3K Baik Ahli K3 konstruksi
3 APAR Baik Ahli K3 konstruksi
4 Persediaan APD Baik Ahli K3 konstruksi
5 Medical Baik Ahli K3 konstruksi

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
Tanggal: 25 Maret 2024 Tanggal : 25 Maret 2024
1.8 Formulir Periksa Instalasi Listrik

Kondisi
No. Jenis Instalasi Listrik Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1. NIHIL
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: k a m i s / 2 9 F e b r u a r i 2 0 2 4

Area Pekerjaan: AMP PT. BCU

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: J u m a t / 1 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: AMP PT. BCU

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: S a b t u / 2 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: S e n i n / 4 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: S e l a s a / 5 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: R a b u / 6 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: J u m a t / 7 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: S a b t u / 9 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: S e n i n / 1 1 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: S e l a s a / 1 2 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: R a b u / 1 3 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: K a m i s / 1 4 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: J u m a t / 1 5 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Kurniawan, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: S a b t u / 1 6 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: S e n i n / 1 8 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: S e l a s a / 1 9 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: R a b u / 2 0 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: K a m i s / 2 1 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: J u m ’ a t / 2 2 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: Seg 1 sta00+150- 00+675 Ki

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: S a b t u / 2 3 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: S e n i n / 2 5 M a r e t 2 0 2 4

Area Pekerjaan: -

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety 
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety 
Boot

3. Topi Keselamatan / Safety 

Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand 
Gloves
5. Pelindung Telinga / Safety Ear 
Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 
7. Sabuk Keselamatan / Safety
Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2. Rambu-rambu Keselamatan 
3. Perilaku Para Pekerja 
4. Pengoperasian Alat 
5. Pelaksanaan Pekerjaan 

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : K a m i s / 2 9 F e b r u a r i 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 29 Februari / Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : J u m a t / 1 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 01 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : S a b t u / 2 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 2 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : S e n i n / 4 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 4 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : S e l a s a / 5 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 5 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : R a b u / 6 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 6 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : K a m i s / 7 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 7 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : J u m a t / 8 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 8 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : S a b t u / 9 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 10 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : S e n i n / 1 1 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 11 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : S e l a s a / 1 2 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 12 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : R a b u / 1 3 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 13 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : K a m i s / 1 4 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 14 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : J u m a t / 1 5 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 15 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : S a b t u / 1 6 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 16 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : S e n i n / 1 8 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 18 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : S e l a s a / 1 9 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 19 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : R a b u / 2 0 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 20 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : K a m i s / 2 1 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 21 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : J u m a t / 2 2 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 22 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : S a b t u / 2 3 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 23 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : S e n i n / 2 5 M a r e t 2 0 2 4
Lokasi : Office

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire 
Kawat Segel
2. Pin 
Pin
3. Pressure Gauge 
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition 
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder 
Tepung Kimia
6. Hoses Condition 
Kondisi Selang
7. Bottle Condition 
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.

No. Reg. APAR : BCU-OFFICE--01

Tgl. Inspeksi / Oleh : 25 Maret 2024/ Rudi Rusdiana, ST
1.13 Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat

Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat

No. Polisi / Police Merk / Type
Perusahaan / Jenis / Model
ITEM

Company
Tahun / Year Bahan Bakar/
Fuel
KONDISI KETER ANGAN
URAIA
BAIK TIDAK
N
1 Sabuk Pengaman / Safety Belt 
2 Rem / Break 
3 Rem Tangan / Hand Break 
4 Alat Pemadam Api Ringan / Fire 
5 Segitiga Pengaman / Triangle 
6 Kotak P3k / First Aid Kit 
7 Dongkrak / Jack 
8 Kunci Ban / Wrench 
9 Kaca Spion Kanan & Kiri / Side Mirror 
10 Lampu Besar / Head Light 
11 Lampu Kecil / Small Light 
12 Lampu Sign Kiri & Kanan / Signal 
13 Lampu Mundur / Reverse Light 
14 Kabel-Kabel / Cables 
15 Penutup Kepala Battery / Battery Lock 
16 Ban / Tire 
Kondisi Alat Mobilisasi/Alat Berat Secara Cirebon 02 Maret
Umum: 2024

Diperiksa oleh / Inspected by:

Rudi Rusdiana, ST

Tgl. / Date :
02 Maret 2024
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Kamis/ 29 Februari 2024

Lokasi : AMP PT. BCU

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Jumat/ 1 Maret 2024

Lokasi : AMP PT. BCU,
Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Sabtu/ 2 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Senin/ 4 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Selasa/ 5 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Rabu/ 6 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Kamis/7 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Jumat/ 8 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Sabtu/ 19 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Senin/ 11 Maret 2024

Lokasi : Sekitar Lokasi Pekerjaan

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Selasa/ 12 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Rabu/ 13 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Kamis/ 14 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Jumat/ 15 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Sabtu/ 16 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Senin/ 18 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Selasa/ 19 Maret 2024

Lokasi : -
Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Rabu/ 20 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Kamis/ 21 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Jumat/ 22 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Sabtu/ 23 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Senin/ 25 Maret 2024

Lokasi : -

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Pelindung Mata / Safety Goggles 15 

1.

Sepatu Keselamatan / Safety Boot 15 

2.

Topi Keselamatan / Safety Helmet 15 

3.
Sarung Tangan / Safety Hand 15 
4. Gloves
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug 30 
5.

Pelindung Pernafasan / Masks 15 

6.

Sabuk Keselamatan / Safety Belt 

7.

Kap Las / Welding Cap 

8.
Alat Pemadam Api Ringan / Fire 8 
9. Extinguisher

P 3 K / First Aid Kit 1 

10.

Tandu / Stretcher 
11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.16 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use Inspection)

Kondisi
No. Jenis Alat Jumlah Keterangan
Baik Buruk
Wadah Penyimpanan Bahan dalam 1 
1 kondisi baik (tidak bocor/rusak)
Wadah penyimpanan bahan 3 
2
memiliki label yang jelas
Tempat penyimpanan bahan bersih 5 
3
dari ceceran bahan
Tabung gas disimpan dalam posisi 1 
4
berdiri tegak
Tabung gas kosong diletakkan terpisah 1 
5
(diberi label)
Disediakan bahan penyerap 5 
6 tumpahan di ruang penyimpanan
Alat pengaman peralatan 1 
7
terpasang pada tempatnya

Peralatan dalam kondisi baik dan telah 1 

8 diperiksa sebelum dioperasikan

Kondisi sekitar peralatan bersih 1 

9 dari ceceran cairan berbahaya

Peralatan yang dalam perbaikan 1 

10. diberi penandaan (tag out) yang jelas

Tombol darurat tersedia dan 1 

11
berfungsi dengan baik
Instruksi pengoperasian mesin 3 
12
terpasang

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

- Rudi Rusdiana, ST
1.17 Formulir Laporan Harian Tindakan Pencegahan

FORMULIR TINDAKAN PENCEGAHAN

(TP)

Potensi Ketidaksesuaian No. TK

Unit Kerja
Tanggal
Tanda
Tangan
Penanggung
Jawab TK
Analisa Potensi Ketidaksesuaian: Nama
Orang Alat Proses Lingkungan Penganalisa
Bahan / Material Tanggal
Tanda
Tangan

Rencana Tindakan Pencegahan: Pelaksana

Target
Waktu
Tanda
Tangan

Disposisi
Tanda
Tangan
Verifikasi Tindakan Pencegahan: Nama
Tanggal
Tanda
Tangan

1.18 Formulir Izin Kerja

 IJIN KERJA
PEKERJAAN PERBAIKAN CAMPURAN
ASPAL PANAS

Permintaan ijin kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta oleh : Nama Subkon : Jumlah personil:
Nama pesonil :
1. Tito 5. Toto 9. Irfan
2. Mustopa 6. Teja 10 . Kartaman
3. Tatang 7. Ade 11 . Joko
4. Iming 8. Yanto 12 . Nana
Jenis pekerjaan : Preservasi jalan Pekerjaan diijinkan dimulai pada :
Lohbener, Indramayu, Cirebon – 26 Maret 28 Maret 2024
Lokasi pekerjaan : Tanggal : s/d
2024
Losari/[Link]
Baby Roller, Stamper 08.00
Peralatan yang digunakan : Mulai pukul :
17.00
Selesai pukul :
Catatan lain :

Checklist keselamatan (diisi oleh petugas K3 dan atau ahli K3)

YA TDK YA TDK
 
1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ? 9 Apakah barikade/tanda peringatan sdh dipasang?
 
2 Apakah pekerja sdh dijelaskan bahaya yang 10 apakah perlu lampu penerangan?

ada? 11 Apakah ruang galian ckp utk ruang grk pekerja?

3 Apakah pekerja sdh pengalaman? 12 Apakah tangga, tali dan pengamanan lainnya sdh
 
4 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak? tersedia?
 
5 Apakah jenis tanah sdh diketahui? 13 Apakah sdh ditunjuk petugas untuk mengawasi?

6 Apakah muka air tanah diketahui?Apakah ada 16 Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum?

rembesan dalam galian? 17 Apakah jarak buang cukup aman ?

7 Apakah sdh dilakukan penyeledikan tanah?

8 Apakah ada jalur instalasi (listrik, gas, air)
dalam galian?Apakah sdh diamankan?
APD yang wajib dipakai :
  
safety shoes safety helm safety belt sarung tangan

Pengesahan dan penerimaan ijin kerja

Pelaksana Petugas K3 Subkontraktor / Mandor
Nama : Luqman Dinoer Nama : Rudi Rusdiana, ST Nama : -
Abiyasa, ST

Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Subkontraktor / Mandor
Nama : Tanggal :

Tanda tangan : Waktu :

1.19 Formulir Persetujuan Gambar Kerja

PENGAJUAN PERSETUJUAN GAMBAR

KERJA

Tanggal
No.
Pengajuan:
…………………………………
…
Nomor Kontrak : Nama Proyek :
Tanggal Kontrak : Nama Paket :
Nama Penyedia
Kegiatan Pekerjaan : Jasa Pekerjaan :
Konstruksi
PENGAJUAN
Diperiksa oleh
Nomor Gambar
No. Nomor Revisi Judul Catatan Disetujui
Kerja Pemeriksa
1) oleh

Tanda tangan :
Diterima oleh :

………………
Direksi Teknis/ Konsultan Pengawas …… Tanggal :
…. …………………………
Tanggapan/ Persetujuan:
1) Catatan Tanggapan/ Persetujuan Verifikasi
(a) Disetujui untuk dilaksanakan
(b) Disetujui dengan catatan/ tanda pada gambar
(c) Dikembalikan untuk diperbaiki
(d) Lainnya:
………………………………………………………
………………
……
PERSETUJUAN
Diperiksa oleh : Tanda tangan :
Direksi Teknis/ Konsultan Pengawas

………………
…… Tanggal :
………. …………………………
Disetujui oleh : Tanda tangan :
Direksi Lapangan/ Konsultan MK
………………
…… Tanggal :
………. …………………………
1.20 Formulir Persetujuan Material

FORM PERSETUJUAN MATERIAL

Nomor Kontrak :394/SPK/ Nama Proyek : Pemeliharaan
PUR.12.01.02/ Rutin Kondisi
Rekon/PJ2WPVI
Tanggal Kontrak : 25-07-2024 Nama Paket : Preservasi Jalan
Lohbener – Indramayu –
Cirebon-Losari/[Link]
g
Nama Penyedia : PT. Bina Cipta
Kegiatan Pekerjaan
: Perbaikan Jasa Pekerjaan Utama
Campuran Aspal Konstruksi
Panas
DESKRIPSI DAN SPESIFIKASI MATERIAL:
Material hotmix yang diproduksi oleh Asphalt Mixing Plant jenis hotmix Laston Lapis Aus AC-
WC dengan menggunakan aspal pen 60/70

RIWAYAT PENGGUNAAN MATERIAL UNTUK DOKUMEN PENDUKUNG YANG

PEKERJAAN SEJENIS: DISERTAKAN:
1. Pekerjaan Provinsi Jalan Cigasong 1. Company Profile
2. Pekerjaa Kabupaten Jalan Lingkar Timur 2. Daftar Pengalaman Perusahaan
3. Spesifikasi Material/ Brosur
4. Hasil Pengujian internal

RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (Bila

diperlukan)
Tanggal : Jenis Pemeriksaan dan Pengujian:
Waktu : - Propeties Hotmix (Aspal &
Lokasi : Aggregate)
Institusi Penguji : -
RENCANA PENGGUNAAN MATERIAL
Jenis Pekerjaan: Campuran Lokasi: Lohbener – Indramayu – Tanggal Penggunaan : 30 Juli 2024
Aspal Panas Cirebon-Losari/[Link]

PENGAJUAN DAN PERSETUJUAN

Diajukan oleh: Diperiksa dan diverifikasi oleh: Disetujui/ditolak oleh:
Memenuhi/Tidak Memenuhi(* coret Disetujui/ditolak (coret yang tidak
yang tidak perlu) Catatan: perlu)
…………………………………… Catatan:
……… …………………………………
…

Tanggal : Tanggal : Tanggal:

1.21 Formulir Perubahan di Lapangan

Format Perubahan di Lapangan

FORM PERUBAHAN DI
LAPANGAN

Tanggal Pengajuan:
No.: ……………
…………………………………
…………..

Nomor Kontrak :PB.02.05/Bb6.7.3/SPKE-kat- Nama Paket : Preservasi

Tap2/2024/2 Jalan
Lohbener –
Indramayu –
Cirebon-
Losari/Bts.
Jateng
Tanggal Kontrak : 25-07-2024 Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi : PT. Bina
Cipta
Utama
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Pemeliharaan Rutin Deskripsi:
Kondisi …………………………………………………
Kegiatan Pekerjaan : ……………
…………………………
…………………………………………………
……………
…………………………
Cost Center/ Mata :
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Detail Perubahan yang diusulkan

Kondisi Seharusnya: Rencana Perubahan yang akan dilakukan:

Alasan Perubahan:

Rencana pelaksanaan perubahan: …….. / ………/ ……………..

Dokumen yang terkait dengan perubahan ini:
: :
Method Statement …………………… ITP ……………………
…… ……
…………… ……………
: :
Lainnya:
Gambar Kerja …………………… ……………………
……………………
…… ……
……
…………… ……………

Dokumen Pendukung yang disertakan:

- Sketsa perubahan - Lainnya:
- Analisa perhitungan (bila diperlukan) ……………………………………………
……….
-

………………………………………………
……
……………..

Pengajuan dan Persetujuan

Tanggal pengajuan: ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/
……/ ……… ……… ………
Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Konstruksi : Pengawas: MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
1.22 Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Pengawas Pekerjaan)

PERNYATAAN
KETIDAKSESUAIAN

Tanggal Pengajuan:
No.:
…………………………………
………………………
…………..
…

Nomor Kontrak :PB.02.05/Bb6.7.3/SPKE-kat- Nama Paket :Preservasi

Tap2/2024/2 Jalan
Lohbener –
Indramayu
– Cirebon-
Losari/Bts.
Jateng
Tanggal Kontrak : 25-07-2024 Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi : PT. Bina
Cipta
Utama
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama proyek : Pemeliharaan Rutin Referensi:
Kondisi
Kegiatan Pekerjaan : Kualitas Material
Dimensi & Posisi Lainnya :
(X,Y,Z) ………………
….
Lokasi Pekerjaan : Jenis Ketidaksesuaian:
Drawing Material yg disetujui
Info Lainnya :
BQ
Spesifikasi Metode Kerja/WI/SOP
Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual: Kondisi Seharusnya:

Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :

(Diterima / Tidak Diterima) Tanggal : ………………………

Pengajuan dan Persetujuan

Tanggal pengajuan: ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/ Diterima tanggal: ……/ ……/
……/ ……… ……… ………
 Diajukan oleh: Diverifikasi oleh: Diperiksa dan Disetujui oleh:
Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Konsultan Direksi Lapangan/ Konsultan
Konstruksi: Pengawas: MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
1.23 Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi)

LAPORAN
KETIDAKSESUAIAN

No.: Tanggal Pengajuan:

…………………… …………………………………
…… …………..

Nomor Kontrak :PB.02.05/Bb6.7.3/SPKE-kat- Nama Paket : Preservasi

Tap2/2024/2 Jalan
Lohbener –
Indramayu –
Cirebon-
Losari/Bts.
Jateng
Tanggal Kontrak Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
: 25-07-2024 : PT. Bina
Cipta Utama
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama Proyek : Pemeliharaan Rutin Referensi:
Kondisi
Kegiatan : Kualitas Material
Pekerjaan
Dimensi & Posisi Lainnya :
(X,Y,Z) ……………
…….
Lokasi Jenis
:
Pekerjaan Ketidaksesuaian:
Drawing Material yg disetujui
Info Lainnya :
BQ
Spesifikasi Metode
Kerja/WI/SOP
Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual: Kondisi Seharusnya:

Usulan Rencana Tindak Lanjut

Diperbaiki Bongkar dan Dikerjakan Ulang Dapat diterima dengan
Catatan Lainnya : …………………………….

Uraian Tindak Lanjut

:

Usulan Tindakan Pencegahan : Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :

Diterima / Tidak Tanggal :

Diterima …………………
……
Pengajuan dan Persetujuan
Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Direksi Lapangan/ Konsultan
Konstruksi : Konsultan Pengawas: MK:

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
1.24 Formulir Analisis Keselamatan Konstruksi/Construction Safety Analysis

Formulis Analisi Keselamatan Konstruksi (AKK) tertuang dalam RKK Pelaksana

Konstruksi Bab Operasi Keselamatan Konstruksi
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
29/02/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 30 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
1/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 2 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
2/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 3 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
4/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 4 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
5/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 5 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
6/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 6 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
7/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 6 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
8/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 6 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
9/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 9 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
11/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 10 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Nomor
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN Revisi: Halaman:
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
12/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 11 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
13/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 12 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
14/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 13 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
15/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 14 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
16/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 6 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN RUAS Revisi: Halaman:
TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN -
JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
18/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 16 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nom
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN or Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN Revi
- JAGAPURA si:

INSPEKSI HARIAN
19/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON 17 Maret 2024
,
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
20/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 18 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
21/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 19 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
22/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 20 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
23/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 21 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
1.25 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 PEKERJAAN REKONTRUKSI JALAN Revisi: Halaman:
RUAS TEGALGUBUG – ARJAWINANGUN
- JAGAPURA

INSPEKSI HARIAN
25/03/2024

NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN REKOMENDASI

KURANG CUKUP
1 Galian Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
2 Pengaspalan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
3 Markathermoplastic Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
4 Lapis agregat A Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
5 Maintenance peralatan Lapangan Jatuh √ Pakai APD yg dibthkan
Kejatuhan √ Pakai APD yg dibthkan
Kaki Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
Tangan Terluka √ Pakai APD yg dibthkan
CIREBON, 6 Maret 2024
Mengetahui, Dibuat oleh,

- Rudi Rusdiana, ST
 2. LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) KOORDINASI
- Ditunda

Status masalah
+ Dalam proses
Sudah Selesai
NO FORM
REV/00
Hari/Tanggal : Senin, 02 Maret 2024
Peserta :
Proyek :

NO PERMASALAHAN TINDAK LANJUT TARGET WAKTU PENANGGUNG JAWAB STATUS

1 Nihil Nihil Nihil Nihil

Coret yang tidak perlu

Cirebon, 02 Maret 2024
Diketahui Dibuat Oleh
- Rudi Rusdiana, ST
 2. LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) KOORDINASI
- Ditunda

Status masalah
+ Dalam proses
Sudah Selesai
NO FORM
REV/00
Hari/Tanggal : Senin, 03 Maret 2024
Peserta :
Proyek :

NO PERMASALAHAN TINDAK LANJUT TARGET WAKTU PENANGGUNG JAWAB STATUS

1 Nihil Nihil Nihil Nihil

Coret yang tidak perlu

Cirebon, 03 Maret 2024
Dibuat Oleh
 Diketahui

Rudi Rusdiana, ST

-
2. LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) KOORDINASI
- Ditunda

Status masalah
+ Dalam proses
Sudah Selesai
NO FORM
REV/00
Hari/Tanggal : Senin, 16 Maret 2024
Peserta :
Proyek :

NO PERMASALAHAN TINDAK LANJUT TARGET WAKTU PENANGGUNG JAWAB STATUS

1 Nihil Nihil Nihil Nihil

Coret yang tidak perlu

Cirebon, 16 Maret 2024

Diketahui Dibuat Oleh

- Rudi Rusdiana, ST

2. LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) KOORDINASI
- Ditunda

Status masalah
+ Dalam proses
Sudah Selesai
NO FORM
REV/00
Hari/Tanggal : Senin, 23 Maret 2024
Peserta :
Proyek :

NO PERMASALAHAN TINDAK LANJUT TARGET WAKTU PENANGGUNG JAWAB STATUS

1 Nihil Nihil Nihil Nihil

Coret yang tidak perlu

Cirebon, 23 Maret 2024

Diketahui Dibuat Oleh

-
Rudi Rusdiana, ST

2. LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) KOORDINASI
 - Ditunda

Status masalah
+ Dalam proses
Sudah Selesai
NO FORM
REV/00
Hari/Tanggal : Senin, 30 Maret 2024
Peserta :
Proyek :

NO PERMASALAHAN TINDAK LANJUT TARGET WAKTU PENANGGUNG JAWAB STATUS

1 Nihil Nihil Nihil Nihil

Coret yang tidak perlu

Cirebon, 30 Maret 2024

Diketahui Dibuat Oleh
- Rudi Rusdiana, ST
 MATRIKS CEKLIST PELAKSANAAN SMKK DI LAPORAN
MINGGUAN

No Uraian Laporan Mingguan Ada Tidak Keterangan

Ada
1 Rangkuman capaian pekerjaan berupa hasil 
pembandingan capaian dengan minggu sebelumnya
dan capaian pada minggu berjalan dengan rencana
kegiatan dan sasaran capaian pada minggu
berikutnya,
antara lain:
a. Form Progress Laporan Mingguan 
2 Hambatan dan kendala yang dihadapi pada kurun 
waktu 1 (satu) minggu beserta tindakan
penanggulangan yang telah dilakukan dan potensi
kendala pada minggu berikutnya,
antara lain:
a. Form perubahan lapangan 
b. Form ketidaksesuaian 
c. Form peralatan yg ditagging 
d. Form analisis keselamatan konstruksi 
3 Dukungan yang diperlukan dari Pimpinan unit kerja 
Pelaksana Kegiatan/ Penanggung Jawab Kegiatan,
Direksi Teknis/ Konsultan
Pengawas, dan pihak-pihak lain yang terkait, antara
lain:
a. Form daftar hadir induksi 
b. Form patroli keselamatan 
4 Ringkasan permohonan persetujuan atas usulan dan 
dokumen yang diajukan beserta statusnya, antara
lain:
a. Seluruh form persetujuan dalam 
laporan harian selama 1 minggu
b. Form permintaan pengujian 
5 Ringkasan kegiatan pemeriksaan dan pengujian yang 
dilakukan, antara
lain:
a. Seluruh form pemeriksaan alat 
dalam laporan harian 1 minggu
b. Seluruh form pengujian dalam laporan harian 1 
minggu
6 Ringkasan aktivitas dan hasil pengendalian 
Keselamatan Konstruksi, termasuk kejadian
kecelakaan kerja, catatan tentang kejadian nyaris
terjadi kecelakaan kerja (nearmiss record), dan lain-
lain,
diantaranya:
a. Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi 
Mingguan
2.1 Format Laporan Progress Mingguan Penyedia Jasa
LAPORAN MINGGUAN
PAKET PEKERJAAN : 1 Pekerjaan Rekontruksi Jalan Ruas Tegalgubug – Arjawinangun - Bulan Ke : 1 (Satu)
Jagapura
LOKASI PEKERJAAN : Tegalgubug – Arjawinangun - Jagapura/Bts. Jateng Minggu Ke : 1 (Satu)
NO. KONTRAK : 394/SPK/PUR.12.01.02/Rekon/PJ2WPVI Periode : 22 Maret 2024 – 12 April 2024
TANGGAL KONTRAK : 22 Maret 2024
NO. KONTRAK ADD.01 : -
TGL. KONTRAK : -
ADD.01
NILAI KONTRAK : Rp [Link],00
KONSULTAN : -, -, -
SUPERVISI
PENYEDIA JASA : PT. Bina Cipta Utama

JUDUL KEGIATAN/PEKERJAAN YANG DILAPORKAN

TERLAMPIR
2.2 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan

PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:

Nomor
1 Pekerjaan Rekontruksi Jalan Ruas Revisi: Halaman:
Tegalgubug – Arjawinangun -
Jagapura

INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 29 Februari – 04 Maret 2024

SARANA/ STATUS
NAMA/JENIS NAMA
NO LOKASI PENGAMAN YANG YA TIDAK REKOMENDASI
PEKERJAAN/BAHAN’ALAT SUBKON
DIGUNAKAN
Belum ada pekerjaan -
-

Cirebon, 02 Maret 2024

Dibuat Oleh

Ahli k3 Konstruksi
Rudi Rusdiana, ST
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 Pekerjaan Rekontruksi Jalan Ruas Revisi: Halaman:
Tegalgubug – Arjawinangun -
Jagapura

INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 05 – 11 Maret 2024

NAMA/JENIS NAMA SARANA/PENGAMAN STATUS

NO LOKASI REKOMENDASI
PEKERJAAN/BAHAN’ALAT SUBKON YANG DIGUNAKAN YA TIDAK
Memakai APD yang lengkap dan Helm, Sepatu, Rompi  - APD Lengkap
1 Mobilisasi rambu – rambu dilengkapi
disertakan pengatur lalu lintas
- Rambu – Rambu
Lengkap

Cirebon, 03 Maret 2024

Dibuat Oleh

Ahli k3 Konstruksi
Rudi Rusdiana, ST
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 Pekerjaan Rekontruksi Jalan Ruas Revisi: Halaman:
Tegalgubug – Arjawinangun -
Jagapura

INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 12 – 18 Maret 2024

NAMA/JENIS NAMA SARANA/PENGAMAN STATUS

NO LOKASI REKOMENDASI
PEKERJAAN/BAHAN’ALAT SUBKON YANG DIGUNAKAN YA TIDAK
Memakai APD yang lengkap dan Helm, Sepatu, Rompi  - APD Lengkap
Beton struktur bahu diperkeras,
1 rambu – rambu dilengkapi
fc'20 Mpa
disertakan pengatur lalu lintas
Memakai APD yang lengkap Helm, Sepatu, Rompi  - Rambu – Rambu
2 Beton struktur fc’ = 10 MPa dan rambu – rambu dilengkapi Lengkap
disertakan pengatur lalu lintas

Cirebon, 10 Maret 2024

Dibuat Oleh

Ahli k3 Konstruksi
Rudi Rusdiana, ST
PT. BINA CIPTA UTAMA Nomor Dokumen:
Nomor
1 Pekerjaan Rekontruksi Jalan Ruas Revisi: Halaman:
Tegalgubug – Arjawinangun -
Jagapura

INSPEKSI MINGGUAN
PERIODE: 19 – 25 Maret 2024

NO NAMA/JENIS NAMA LOKASI SARANA/ STATUS REKOMENDASI

PEKERJAAN/BAHAN’ALAT SUBKON PENGAMAN YANG
DIGUNAKAN
YA TIDAK
Memakai APD yang lengkap dan Helm, Sepatu, Rompi  - APD Lengkap
Lapis Perekat - Aspal
1 rambu – rambu dilengkapi
Cair/Emulsi
disertakan pengatur lalu lintas
Memakai APD yang lengkap dan Helm, Sepatu, Rompi  - Rambu – Rambu
2 Laston Lapis Antara (AC-BC) rambu – rambu dilengkapi Lengkap
disertakan pengatur lalu lintas

Cirebon 13 Maret 2024

Dibuat Oleh

Ahli k3 Konstruksi
Rudi Rusdiana, ST
 3. LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Matriks Pelaksanaan SMKK di Laporan Bulanan

Tidak
No Uraian Laporan Bulanan Ada Keterangan
Ada
Capaian pekerjaan fisik, ringkasan
status capaian pekerjaan fisik dengan
membandingkan capaian di bulan
1 
sebelumnya, capaian pada bulan
berjalan serta target capaian
di bulan berikutnya
2 Foto dokumentasi 
Ringkasan status kondisi keuangan
Penyedia Jasa Pekerjaan
3 
Konstruksi, status pembayaran dari
Pengguna Jasa
Perubahan kontrak dan perubahan
4 
pekerjaan
Masalah dan kendala yang dihadapi,
termasuk statusnya, tindakan
5 penanggulangan yang telah dilakukan 
dan rencana tindakan
selanjutnya, antara lain:
a. Laporan Bulanan Kecelakaan

Konstruksi.
b. Formulir Penyelidikan Penyakit

Akibat Kerja
c. Formulir laporan keadaan darurat

Hambatan dan kendala yang
berpotensi terjadi di bulan
6 berikutnya, beserta rencana 
pencegahan atau penanggulangan
yang akan dilakukan
Status persetujuan atas usulan dan
7 
permohonan dokumen
Ringkasan aktivitas dan hasil
pengendalian Keselamatan Konstruksi,
termasuk kejadian kecelakaan kerja,
8 
catatan tentang
kejadian nyaris terjadi kecelakaan
kerja (nearmiss record), dan lain-lain
a. Formulir Laporan Inspeksi
Keselamatan Konstruksi 
Bulanan
b. Formulir Rekapitulasi Daftar Isi
Kotak Pertolongan Pertama 
Pada Kecelakaan (P3K)
c. Formulir Pemeriksaan Alat

Pemadam Api Ringan (APAR)
 Tidak
No Uraian Laporan Bulanan Ada Keterangan
Ada
d. Formulir Kesiagaan dan Tanggap

Darurat
e. Formulir Laporan Keadaan Darurat 
f. Formulir Rekapitulasi Laporan

Tindakan Pencegahan
g. Formulir Laporan Periksa Lingkungan 
h. Laporan Kejadian Kecelakaan

Konstruksi
i. Formulir Laporan Kejadian 
j. Formulir Laporan Awal

Kecelakaan
k. Formulir Laporan Kecelakaan 
l. Formulir Laporan Investigasi

Kecelakaan
m. Formulir Data Statistik

Kecelakaan Kerja
Format Laporan Progress Bulanan Penyedia Jasa
KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN
SATKER : Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah III Provinsi Kontraktor : PT. Bina Cipta Utama
Jawa Barat, Pejabat Pembuat Koitmen Sub Kerja Kegiatan
Pemeliharaan Berkala Jalan Di UPTD Pengelolaan Jalan dan
Jembatan Wilayah Pelayanan VI
NAMA PAKET : E-Katalog Preservasi Rahabilitasi Mayor dan Blackspot Bulan Ke : 1 (Satu)
Cirebon – Kuningan – Cageur - Ciamis
PROVINSI/KAB/KOTA : Jawa Barat Periode : 29 Februari – 25 Maret 2024
NO. KONTRAK : HK0203/[Link]-JBR/PPK3.4/E-Katalog/2024/07
TANGGAL SPMK : 29 Febaruari 2024
SUMBER DANA : APBN
TAHUN ANGGARAN : 2024

Terlampir
3.1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan

FORMULIR LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI BULANAN

JUDUL LAPORAN : Hasil Inspeksi Bulanan

HARI/TANGGAL : Senin, 25 Maret 2024
LAPORAN BULAN : 1 (Satu)

RENCANA PERBAIKAN FOTO SEBELUM FOTO SETELAH

NO TEMPAT HARI/TANGGAL TEMUAN AWAL PERBAIKAN PERBAIKAN
PERBAIKAN
Nihil

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Koordinator Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
Pejabat Pembuat Koitmen Sub Kerja Kegiatan PT. Bina Cipta Utama
Pemeliharaan Berkala Jalan Di UPTD
-
Pengelolaan Jalan dan Jembatan Wilayah
Pelayanan VI
-
-

Gustiadi Wibowo - Rudi Rusdiana, ST

NIP. 19841215 201410 1 0002 HSE Ahli K3
3.2 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)

LAPORAN KOTAK
P3K BULANAN
JUDUL LAPORAN : Laporan Rekapitulasi Kotak P3K Bulanan
HARI/TANGGAL : Senin, 25 Maret 2024
LAPORAN BULAN : 1 (Satu)

KONDISI
No JENIS ALAT TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
1 KASA STERIL TERBUNGKUS OFFICE 20 18 2
2 PERBAN (LEBAR 5 CM) OFFICE 2 2
3 PERBAN (LEBAR 10 CM) OFFICE 2 2
4 PLESTER (LEBAR 1,25 CM) OFFICE 2 2
5 PLESTER CEPAT/HANSAPLAST OFFICE 10 2
6 KAPAS (25GRAM) OFFICE 2 2
7 KAIN SEGITIGA/MITTELA OFFICE 2 2
8 GUNTING OFFICE 1 2
9 PENITI OFFICE - -
10 SARUNG TANGAN SEKALI OFFICE
PAKAI 2 2
(PASANGAN
11 MASKER OFFICE 2 2
12 PINSET OFFICE 2 2
13 GELAS UNTUK CUCI MATA OFFICE 2 2
14 KANTONG PLASTIK BERSIH OFFICE 2 2
 KONDISI
No JENIS ALAT TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
AQUADES/LAR. OFFICE
15 SALINE/BOORWATER (100ML) 2 2
PROVIDOM IODIN/BETADINE OFFICE
16 (60ML) 2 2
17 ALKOHOL 70 % OFFICE 2 2
BUKU PANDUAN P3K DI TEMPAT OFFICE
18 KERJA 2 2
19 BUKU CATATAN OFFICE 2 2
20 DAFTAR ISI KOTAK OFFICE 2 2

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Koordinator Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
Pejabat Pembuat Koitmen Sub Kerja Kegiatan
Pemeliharaan Berkala Jalan Di UPTD
- PT. Bina Cipta Utama
Pengelolaan Jalan dan Jembatan Wilayah
Pelayanan VI
-
-

Gustiadi Wibowo - Rudi Rusdiana, ST

NIP. 19841215 201410 1 0002 HSE Ahli K3
3.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

LAPORAN KOTAK ALAT PEMADAM API RINGAN BULANAN

JUDUL LAPORAN : Laporan Rekapitulasi Alat Pemadam Api Ringan Bulanan
HARI/TANGGAL : Senin, 30 Maret 2024
LAPORAN BULAN : 3 (Tiga)

NO JENIS ALAT TYPE BERAT TEMPAT JUMLAH KONDISI KETERANGAN

1 APAR A 3kg Kantor 1 Unit Baik
2 APAR A 3Kg AMP 2 Unit Baik
3 APAR A 3Kg Lab 1 Unit Baik
4 APAR A 3Kg Pos Security 1 Unit Baik
5 APAR A 3Kg Workshop 1 Unit Baik

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Koordinator Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
Pejabat Pembuat Koitmen Sub Kerja Kegiatan PT. Bina Cipta Utama
Pemeliharaan Berkala Jalan Di UPTD
-
Pengelolaan Jalan dan Jembatan Wilayah
Pelayanan VI
-
-

Gustiadi Wibowo - Rudi Rusdiana, ST

NIP. 19841215 201410 1 0002 HSE Ahli K3
 3.4 Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat

LAMPIRAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ORGANISASI TANGGAP

DARURAT
1. DIREKTUR
1.1. Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan
darurat.
1.2. Menjamin Prosedur Kesiagaan dan Tanggap Darurat dapat diterapkan di
lapangan.
1.3. Menjamin adanya peningkatan pengetahuan mengenai pendidikan maupun
keterampilan dari seluruh anggota yang masuk dalam Struktur Organisasi
Tanggap Darurat.
1.4. Menjamin adanya upaya rehabilitasi/pemulihan keadaan akibat keadaan
darurat yang terjadi dan dapat ditangani, baik terhadap personil maupun
material.
1.5. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak
yang berwenang.

2. KOORDINATOR/KETUA TIM TANGGAP DARURAT (TTD)

1.1. Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan
darurat.
1.2. Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat.

1.3. Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas.

1.4. Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi

kepada Direktur.
1.5. Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan keadaan
darurat yang terjadi kepada Direktur.
1.6. Mengambil tindakan sesuai dengan wewenang yang diberikan untuk
mencegah atau memperkecil kerugian baik jiwa maupun material.
1.7. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi
dalam bentuk pemberian instruksi mengenai tindakan- tindakan yang harus
dilaksanakan oleh masing-masing Tim Tanggap Darurat.
1.8. Mengumumkan keadaan darurat aman setelah keadaan darurat yang terjadi
berhasil ditanggulangi serta dinyatakan selesai.
1.9. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak
yang berwenang apabila Direktur berhalangan.

3. WAKIL KOORDINATOR
1.1. Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan
darurat.
1.2. Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat sebelum
Koordinator Tanggap Darurat berada di lokasi kejadian.
1.3. Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas.
1.4. Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi
kepada Koordinator Tanggap Darurat.
1.5. Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan keadaan
darurat yang terjadi kepada Koordinator Tanggap Darurat.
1.6. Mengambil tindakan sesuai dengan wewenang yang diberikan untuk
mencegah atau memperkecil kerugian baik jiwa maupun material.
1.7. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi
dalam bentuk pemberian instruksi mengenai tindakan– tindakan yang harus
dilaksanakan oleh masing–masing Tim Tanggap Darurat.

4. TIM PEMADAM KEBAKARAN

1.1. Melaksanakan proses dan upaya untuk pemadaman api baik akibat kebakaran
maupun peledakan.
1.2. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan
keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.

5. TIM P3K/EVAKUASI
1.1. Melaksanakan proses dan upaya P3K beserta kelanjutannya terhadap personil
yang mengalami cedera/luka akibat terjadinya keadaaan darurat.
1.2. Melaksanakan proses dan upaya evakuasi terhadap personil saat terjadi
keadaaan darurat.
1.3. Menuntun dan membimbing personil ke tempat berkumpul/tempat evakuasi
saat terjadi keadaan darurat.
1.4. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan
keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.

6. TIM PENYELAMAT DOKUMEN

1.1. Melaksanakan proses dan upaya penyelamatan terhadap dokumen- dokumen
yang ada dan perlu diselamatkan untuk menghindari kerusakan atau
kehilangan saat terjadi keadaaan darurat.
1.2. Melaksanakan proses dan upaya penyimpanan sementara serta pengendalian
terhadap dokumen-dokumen yang telah diselamatkan saat terjadi keadaaan
darurat.
1.3. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan
keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.

7. TIM KEAMANAN
1.1. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua lokasi yang ada
saat terjadi keadaaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi.
1.2. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua obyek yang
vital dan memiliki risiko kerusakan yang besar saat terjadi keadaaan darurat di
lingkungan pekerjaan konstruksi.
1.3. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap personil baik yang
sedang berada di dalam maupun yang akan keluar dan masuk ke dalam
lingkungan pekerjaan konstruksi saat terjadi keadaan darurat.
1.4. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan
keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.

8. TIM PENANGANAN PENCEMARAN

1.1. Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk
pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak membuat
kerusakan pada lingkungan sekitarnya.
1.2. Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk
pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak membawa
dampak bagi keselamatan dan kesehatan personil yang ada sekitarnya.
1.3. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan
keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.

9. PETUGAS CONTROL ROOM

1.1. Menerima laporan keadaan darurat dari personil yang menemukan adanya
keadaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi. Memberikan dan
meneruskan laporan adanya keadaan darurat kepada penanggung jawab
yang telah ditentukan untuk segera dapat ditindaklanjuti.
1.2. Memantau dan menjaga kestabilan operasi perusahaan yang sedang
berlangsung saat terjadi keadaan darurat.
1.3. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan
keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.

10. PERSONIL
1.1. Setiap personil harus siap, sigap dan tanggap pada saat diberitahukan jika di
Site Project di lingkungan pekerjaan konstruksi. terjadi suatu keadaan darurat.
1.2. Setiap personil harus tahu prosedur untuk mengatasi keadaan darurat dan
nomor-nomor penting yang harus dihubungi jika terjadi keadaan darurat.
1.3. Setiap personil yang menemukan suatu kondisi darurat harus berusaha
semampu tenaga untuk menanggulanginya apabila tidak mampu harus segera
melaporkan pada penanggung jawab yang telah ditentukan.
DAFTAR TEMPAT EVAKUASI

Tempat
No. Lokasi Lingkup Area Ket.
Evakuasi
Muster point Depan kantor Luas
1.

2.

3.

4.

No. Form :
 JADWAL PELATIHAN/UJI COBA TANGGAP DARURAT
Tahun: 2024
Nama Pelatihan Jumlah
Bagian Pelaksanaa n Bulan
No /Uji Coba Pesert a /Tim PI C
Jan Feb Mar April Mei Jun Jul Ags Se p Okt Nov Des
1 Pemadam kebakaran 5 5 Nunu nurwenda
2 Penggunaan APAR 5 2 Nunu nurwenda

No. Form:

Dibuat Oleh, Mengetahui,

David Susanto Fikri Aliansyah

3.5 Formulir Laporan Keadaan Darurat

LAPORAN KEADAAN
DARURAT

HARI/TANGGAL JAM
LOKASI UNIT
PENEMU
BAGIAN
KEADAAN
KEADAAN TANGGAP DARURAT YANG TERJADI

PENANGANAN YANG TELAH DILAKUKAN

HARI/
PENANGANAN OLEH TANGGAL
JAM
MENINGGAL
JUMLAH KORBAN
BERAT
JIWA LUKA-LUKA
RINGAN
PERLU PERTOLONGAN POLIKLI
RUMAH SAKIT NIK
JUMLAH KERUGIAN BANGUNAN &
MATERIAL FASILITAS

LAIN-LAIN

KA Kam/Dan Ru Dinas/VP… KETUA SEK. P2K3 MR

TTD

No. Form
:......................
3.6 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat DAFTAR NOMOR TELEPON
PENTING/DARURAT

No. Nama / Instansi / Lembaga No. Telepon Ket.

1 PEMADAM KEBAKARAN WERU 0231 32113

2 PEMADAM KEBAKARAN SUMBER 0231 8330660

PEMADAM KEBAKARAN
3 0231 343850
PALIMANAN
4 PEMADAM KEBAKARAN AWN 0231 358645

5 PEMADAM KEBAKARAN GN JATI 0231 8227275

Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi.
1 Pekerjaan Rekontruksi Jalan Ruas Tegalgubug –
Periode Laporan : 29 Februari – 01 April 2024 Nama Pekerjaan :
Arjawinangun - Jagapura
Pembuat Laporan : David Susanto,ST Tanggal : 01 April 2024

Total Jenis Jumlah

No Data Kejadian Tanggal Jenis Pekerjaan Kecelakaan Penyebab Korban
1 First Aid Cases Nihil - - - -
2 Medical Cases Nihil - - - -
3 Fatality Nihil - - - -
4 Near Miss Nihil - - - -
5 Kebakaran Nihil - - - -
6 Property Damage Nihil - - - -
7 Unsafet Act / Unsafe Condition Nihil - - - -
8 Kerusakan Alat Berat Nihil - - - -
9 Kasus Kehilangan Nihil - - - -
10 Keluhan Masyarakat Nihil - - - -
\
Pimpinan UKK Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi Pengawas Pekerjaan
PT. Bina Cipta Utama PT. Bina Cipta Utama Pejabat Pembuat Koitmen Sub Kerja
Kegiatan Pemeliharaan Berkala Jalan
Di UPTD Pengelolaan Jalan dan
Jembatan Wilayah Pelayanan VI

Rudi Rusdiana, ST Ucup Yusup Samsudin Gustiadi Wibowo

NIP. 19841215 201410 1 0002
Penjelasan Tabel Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi

Data : Kondisi atau konsekuensi yang

ditimbulkan akibat kecelakaan
konstruksi

Total Kejadian : Jumlah kasus kecelakaan

konstruksi
Tanggal : Waktu terjadinya kecelakaan
konstruksi (tanggal,bulan,waktu)
Jenis Pekerjaan : Kegiatan pekerjaan konstruksi
pada saat terjadi kecelakaan
Jenis Kecelakaan : Kecelakaan konstruksi yang
terjadi
Penyebab : Penyebab terjadinya kecelakaan
konstruksi
Jumlah Korban : Jumlah korban yang diakibatkan
kecelakaan konstruksi
3.7 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja
PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT
KERJA
NO SUBYEK URAIAN
1 IDENTITAS
1.1 Nama
1.2 Nomor Induk Dinas
(NID)
1.3 Bagian
1.4 Jabatan
1.5 Jenis Kelamin
1.6 Lama Bekerja
2 AMNESIA
2.1 Keluhan
2.2 Riwayat Penyakit
2.3 Riwayat Penyakit
Keluarga
2.4 Riwayat Pekerjaan
3 HASIL
PEMERIKSAAN
FISIK
4 HASIL PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
5 HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
6 HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG TERMASUK
BIOLOGICAL
MONITORING
7 HASIL PEMERIKSAAN
PATOLOGI ANATOMI
8 PERBANDINGAN
DENGAN
HASIL
PEMERIKSAAN
AWAL
9 PERBANDINGAN
DENGAN
HASIL PEMERIKSAAN
BERKALA/KHUSUS
3.8 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja
DATA STASTIK
KECELAKAAN KERJA

FR /FREKUENSI RATE (RATIO

Kecelakaan (Dihitung Per Manhours yang hilang) Hari
hila KE KEKERAPAN
Jumlah ng CIDERA)
Jumlah Jumlah Kehilangan Total
Sementara SR/SEVERTY RATE
No Periode Manhours kejadian Rp (Kerugian
(Jam kerja) bulan ini Tidak Bisa
Hilang Jam kerja Ringan Berat Meninggal
Bekerja Sementara TIDAK
+Materil)
(STMB) Tidak Bisa KEHILANGA KEHILANGAN
Total Ringan Bera Meninggal Total
Bekerja t N WAKTU WAKTU
(STMB) KERJA/NLTI KERJA/LTI
TIDAK
KEHILANGAN WAKTU
KEHILANGAN
KERJA/LTI
WAKTU
KERJA/NLTI
16=('6/'3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 1 1 17=('7+'8+'9)/'3*1.000.00 18='15/'3*1.000.000
*1.000.000
2 4 5 0

1 MARET Jam
kejadian Rp jam jam jam jam jam hari hari har hari hari jam jam jam/hari
Jam i
2 MARET kejadian Rp jam jam jam jam jam hari hari har hari hari jam jam jam/hari
Jam i
3 NOVEMBER kejadian Rp jam jam jam jam jam hari hari har hari hari jam jam jam/hari
Jam i
4 DESEMBER kejadian Rp jam jam jam jam jam hari hari har hari hari jam jam jam/hari
i
TOTAL jam kejadian Rp jam jam jam jam jam hari hari har hari hari jam jam jam/hari
i

Disetujui Oleh Dibuat Oleh

Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi Ahli K3 Konstruksi
PT. Bina Cipta Utama PT. Bina Cipta Utama

Ucup Yusup Samsudin Rudi Rusdiana, ST

PENJELASAN TABEL DATA STATISTIK KECELAKAAN KERJA
 STMB : SEMENTARA TIDAK MAMPU BEKERJA
 CONTOH : PERHITUNGAN MANHOUR PEKERJA BULANAN
 JUMLAH PEKERJA : 100 PEKERJA
 JUMLAH MANHOURS/JAM KERJA BULANAN : JUMLAH PEKERJA (100) X JAM KERJA HARIAN (8 JAM KERJA) X HARI
KERJA BULANAN (26 HARI KERJA) : 20.800 MANHOURS BULANAN
 CONTOH : PERHITUNGAN KERUGIAN MATERIL
 JUMLAH HILANG HARI KERJA : 3 HARI (1 PERSONIL)
 JUMLAH GAJI HARIAN PEKERJA : Rp 4.000.000,00 / 26 HARI (HARI KERJA) : Rp. 153.000,00
 JUMLAH KERUGIAN MATERIL : Rp 2.000.000,00 (RUSAKNYA ALAT PERALATAN KERJA
 JUMLAH KERUGIAN TOTAL : 3 HARI (JUMLAH HILANG HARI KERJA) X RP 153.000,00 (GAJI HARIAN)
+ Rp. 2.000.000,00 (KERUGIAN MATERIL) : Rp.2.459.000,00 (JUMLAH TOTAL KERUGIAN)
KEHILANGAN MATERI BERUPA KEHILANGAN KERUGIAN JAM KERJA KARYAWAN DAN KERUGIAN MATERIL LAINNYA
 NLTI : NON LOSS TIME INJURY (KECELAKAAN KERJA YANG TIDAK MENGAKIBATKAN HARI KERJA HILANG)
 LTI : LOSS TIME INJURY ( KECELAKAAN YANG MENGAKIBATKAN JAM KERJA HILANG)
 FR : FREKUENSI RATE (RATIO UNTUK MENGIDENTIFIKASI JUMLAH CIDERA YANG MENYEBABKAN TIDAK BISA BEKERJA
PER SEJUTA JAM PEKERJA)
 TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA : 72 JAM DARI 2 KEJADIAN KECELAKAAN KERJA
 TOTAL MAN HOURS : 20.800 JAM KERJA
 PERHITUNGAN : 72 (JAM KERJA HILANG) / 20.800 (JUMLAH MANHORS) X 1.000.000 (SATU JUTA JAM KERJA) : 2331 JAM
KERJA
 SR : SEVERTY RATE ( RATIO UNTUK MENGIDENTIFIKASI HILANGNYA HARI KERJA PER SEJUTA JAM PEKERJA)
 CONTOH : HASIL DARI SR SEBSESAR
 TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA : 9 HARI
 TOTAL MAN HOURS : 20.800 JAM KERJA
 PERHITUNGAN : 9 (HARI KERJA HILANG) / 20.800 (JUMLAH MANHORS) X 1.000.000 (SATU JUTA JAM KERJA) : 432 JAM
KERJA/18 HARI KERJA
 3.9 Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan
LAPORAN TINDAKAN PENCEGAHAN BULANAN

JUDUL LAPORAN : REKAPAN TINDAKAN PENCEGAHAN

WAKTU KEJADIAN FOTO FOTO
TEMPAT NAMA/UMUR/ KRONOLOGIS UNIT YANG AKIBAT TINDAKAN HASIL
NO (HARI/TANGGAL/ SEBELUM
KEJADIAN JABATAN KEJADIAN TERLIBAT KERJADIAN PERBAIKAN PERBAIKAN
TAHUN) PERBAIKAN PERBAIKAN
NIHIL
1
2

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Koordinator Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
Pejabat Pembuat Koitmen Sub Kerja Kegiatan PT. Bina Cipta Utama
Pemeliharaan Berkala Jalan Di UPTD Pengelolaan -
Jalan dan Jembatan Wilayah Pelayanan VI
-
-

Gustiadi Wibowo - Rudi Rusdiana, ST

NIP. 19841215 201410 1 0002 HSE Ahli K3
3.10 Formulir Laporan Periksa Lingkungan
FORMULIR LAPORAN
PENGUJIAN LINGKUNGAN

Nama Perusahaan : PT. ITEC SOLUTION INDONESIA

Alamat : Jl. Padma Nirwana Raya No.6 Bogor
Type Pengujian :-
Tanggal Analisis (Tanggal/Bulan/Tahun) :29 Februari – 10 Maret 2024
Tanggal Penerbitan (Tanggal/Bulan/Tahun) :11 – 25 Maret 2024

Setelah dilakukan pengujian, diperoleh hasil sebagai berikut :

Syarat Mutu
Hasil Metode
(Diisi Berdasarkan
Parameter Satuan (Diisi Berdasarkan hasil Uji
Peraturan Perundang-
pemeriksaan/pengukuran) (Diisi Berdasarkan Peraturan
Undangan yang
Perundang-Undangan yang
berlaku
berlaku)
Sulfur Dioksida (SO2) pg/Nm3 29.82 150 SNI 7119.7:2017
Carbon Monoksida
(CO2) pg/Nm3 2302 10000 [Link]-7.2-1.06(CO Analyzer)
Nitrogen Dioksida (NO2) pg/Nm3 17.02 200 SNI 7119.2-2017
Debu (TSP) pg/Nm3 59.20 230 SNI 7119.3-2017
DATA LAPANGAN
Metode Uji
Hasil (Diisi Berdasarkan Peraturan
Parameter Satuan
(Diisi Berdasarkan hasil Perundang-Undangan yang
pemeriksaan/pengukuran) berlaku)
Suhu ◦C 32
Kelembaban % RH 52
Kecepatan Angin m/s 1.0-1.4

KEBISINGAN
Setelah dilakukan pengujian, diperoleh hasil sebagai berikut :
Syarat Mutu
Hasil Metode
(Diisi Berdasarkan
Parameter (Diisi Berdasarkan hasil Uji
Peraturan Perundang-
Satuan pemeriksaan/pengukuran) (Diisi Berdasarkan Peraturan
Undangan yang
berlaku Perundang-Undangan yang
berlaku)
KEBISINGAN Db(A) 67.9 70 SNI 7119.2-2017

AIR LIMBAH
Setelah dilakukan pengujian, diperoleh hasil sebagai berikut :
Syarat Mutu
Hasil Metode
(Diisi Berdasarkan
Parameter (Diisi Berdasarkan hasil Uji
Peraturan Perundang-
pemeriksaan/pengukuran) (Diisi Berdasarkan Peraturan
Satuan Undangan yang berlaku
Perundang-Undangan yang
berlaku)
PH - 7.2 6-9
COD mg/L 17.41 10
Padatan Tersuspensi 44 40
mg/L
(TSS)
BOD mg/L 2.58 2
 EMISI

Setelah dilakukan pengujian, diperoleh hasil sebagai berikut :

Hasil Syarat Mutu
Metode Uji
(Diisi Berdasarkan
Parameter Satuan (Diisi Berdasarkan hasil (Diisi Berdasarkan Peraturan
Peraturan Perundang-
pemeriksaan/pengukuran) Perundang-Undangan yang
Undangan yang
berlaku)
berlaku
Sulfur Dioksida (SO2) mg/m3 29.82 150 SNI 7119.7:2017

Nitrogen Dioksida
mg/m3 17.02 200 SNI 7119.2-2017
(NO2)

Partikulat mg/m3 15.19 75 SNI 7119.15:2016

Opasitas % - - -
Amoniak (NH2) mg/m3 0.05 0.1 SNI 06-6989.30-2005
Hidrogen Klorida
mg/m3 - - -
(HCL)
Hidrogen Fluorida
mg/m3 - - -
(HF)
Gas Khlorin mg/m3 - - -

LIMBAH B3
JENIS BAHAN KANDUNGAN TANGGALPEMUSNAHAN DOKUMEN
NAMA BAHAN B3
(PADAT/CAIR) (DD/MM/YYYY)
Catatan :
Jenis Type Pengujian (Udara, Kebisingan, Air limbah, Emisi, Limbah B3, dll) berdasarkan kebutuhan di
setiap Pekerjaan Konstruksi
Paramater : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan
Perundang-undangan Satuan : Berdasarkan
Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan Hasil
: Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan
Perundang-undangan Syarat Mutu : Berdasarkan Kebutuhan
pengujian di Peraturan Perundang-undangan
Limbah B3 : Berdasarkan Jenis dan Kandungan di Peraturan Perundang-undanganHasil Pengujian dari
Lembaga Resmi Uji Limbah B3 dan Lingkungan
3.11 Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi

a. Formulir Laporan Kejadian

LAPORAN KEJADIAN

Telah Terjadi : Kecelakaan Nearmiss Insiden Duga Bahaya

No. Subyek Uraian
1. Hari/Tanggal/Bulan/Tahun :
2. Waktu (Pukul) :
3. Lokasi Kejadian :
4. a. Kecelakaan
1. Atas Nama :
2. Nomor Induk :
3. Jabatan :
4. Tampat & Tanggal Lahir :
5. Alamat Tempat Tinggal :
6. Sebab-sebab :
kecelakaan (awal)

7. Keterangan lain-lain :
b. Insiden/Nearmiss/Duga
Bahaya
1. Karyawan yang 1 ………………………………..
melihat/mengetahui 2 ………………………………..
3 ………………………………..
4 ………………………………..
2. Kejadian/peristiwa :
(bila perlu digambarkan)
3. Akibat dari Kejadian :
4. Langkah perbaikan yang :
dilakukan

Dilaporkan Oleh, Disetujui Oleh,

(Petugas Keselamatan Konstruksi (Pimpinan Perusahaan)

/Ahli K3 Konstruksi)
Formulir Laporan Awal Kecelakaan

b. Memuat Laporan Bulanan Keselamatan Konstruksi yang sekurang- kurangnya

berisi statistik keselamatan, kecelakaan dan penyakit akibat kerja pada
pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang dibuat oleh Pimpinan UKK disetujui oleh
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan.
[Nama Kontraktor] Nomor Dokumen:
[Nama Pekerjaan Nomor
Konstruksi] Revisi: Halaman:

LAPORAN AWAL KECELAKAAN & SAKIT AKIBAT

KERJA
(Injury & Illness Notification Report)

No Laporan :

Kepada
Yth.:
…
Pusat/Wilayah/Divisi
…

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :

Melaporkan telah terjadi (kecelakaan, sakit, insiden & ketidaksesuaian) yang terjadi pada:

Hari :
Tanggal :
Tempat :
dan berpotensi atau telah menyebabkan cidera, kerusakan properti dan
lingkungan.

Orang, Properti, Lingkungan (Coret yang

Perkiraan Cidera/Kerusakan :
tidak perlu)
Orang/Properti/Lingkungan :
Perkiraan Tingkat Kecelakaan : Fatal - sedang - kecil - insiden - ketidaksesuaian
(pilih yang sesuai)

Demikian laporan ini saya buat supaya ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Cirebon , hh/bb/tttt
Pelapor,
4. LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Memuat Laporan Cuaca yang dibuat oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi, disetujui oleh Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan.

Laporan Cuaca

1 Pekerjaan Rekontruksi Jalan Ruas Tegalgubug –

Periode Laporan : 26 Maret – 30 Maret 2024 Nama Pekerjaan :
Arjawinangun - Jagapura
Pembuat Laporan : David Susanto,ST Tanggal : 30 Maret 2024

No Tanggal Jenis Kegiatan Cuaca Kehilangan Waktu kerja Keterangan

Selama Periode
Perbaikan Campuran
1 Cerah Normal Terlampir Diatas
Aspal Panas
Cuaca Normal
2

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Koordinator Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
Pejabat Pembuat Koitmen Sub Kerja Kegiatan PT. Bina Cipta Utama
Pemeliharaan Berkala Jalan Di UPTD
-
Pengelolaan Jalan dan Jembatan Wilayah
Pelayanan VI
-
-

Gustiadi Wibowo - Rudi Rusdiana, ST

NIP. 19841215 201410 1 0002 HSE Ahli K3
5 LEMBAR INDIKATOR KUNCI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Memuat Lembar Indikator Kunci Kinerja Keselamatan Konstruksi yang dibuat oleh Pelaksana Pekerjaan Konstruksi,
diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan, dan disetujui oleh Pengguna Jasa.

1 Pekerjaan Rekontruksi Jalan Ruas Tegalgubug –

Periode Laporan : 26 Maret – 30 Maret 2024 Nama Pekerjaan :
Arjawinangun - Jagapura
Pembuat Laporan : David Susanto,ST Tanggal : 30 Maret 2024

KPI
Parameter pengukuran (Key Indikator Bukti Penanggung
No. Bobot Targe t Actua l Bukti Jawab (PIC) Keterangan
Indikator Perform Kerja
ance Index)

A Leading Indicator 50% 50%

Penerapan Kepemimpinan dan Ahli K3
1 Partisipasi Pekerja dalam 10% 10% Konstruksi
Keselamatan Konstruksi
Sebagai turunan untuk
memperlihatkan keterlibatan
a. Komitmen Keselamatan Perkembangan
Pekerja secara langsung
Konstruksi Pakta
terhadap
Komitmen
Penerapan SMKK
Laporan
b. Pelaporan kinerja
kinerja
pelaksanaan pekerjaan
pelaksanaan
kepada Kantor Pusat
pekerjaan
kepada Kantor
Pusat
Penerapan Elemen Kebijakan
2 10% 10%
Keselamatan Konstruksi
a. Kebijakan Keselamatan
Konstruksi

Daftar hadir,
b. Tinjauan pelaksanaan
foto, notulen
komitmen pembahasan
 KPI
Parameter pengukuran Targe Indikator Bukti Penanggung
No. Bobot Actua l (Key Performance Bukti Jawab (PIC) Keterangan
Indikator t Kerja
Index)
Program Keselamatan
3 10% 10%
Konstruksi
3.1 Pelaksanaan Program 5% 5%
Umum
a. Program komunikasi

Induksi
Keselamatan
Konstruksi
(construction
safety induction)

Pertemuan pagi
hari (safety
morning)

Pertemuan kelompok
kerja
(toolbox meeting)

Rapat Keselamatan
Konstruksi
(construction safety
meeting)

Dasar-dasar Daftar hadir, foto,

Keselamatan materi pelatihan
Konstruksi
 KPI(Key
Parameter pengukuran Actua Indikator Bukti Penanggung
No. Bobot Targe t Perf orm Bukti Jawa b (PIC) Keterangan
Indikator l Kerja
ance Index)
Pelaksanaan Program
3.2 Khusus 5% 5%
a. Program khusus sesuai
perencanaan
b. DST
Dukungan
4 Keselamatan 10% 10%
Konstruksi
a. Peralatan
SILO pesawat angkat
& angkut
SILO
(alat berat)
Sertifikat kelaikan
peralatan
Sertifikat
konstruksi lainnya
Jumlah peralatan
sesuai dengan Daftar
Foto
Peralatan Utama

DST
b. Material
Pengiriman material impor
sesuai dengan Daftar N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Material Impor
DST
c. Kompetensi
SIO (Pesawat Angkat
& Angkut) SIO
 Sertifikat Penanggung
bersetifikat dari
Jawab Keselamatan Sertifikat
badan/lembaga/instansi
Konstruksi dan ketrampilan
yang berwenang
Anggota UKK

KPI
Pena
(Key
nggung
Perf
N Parameter pengukuran Targe t Actual Indikator Jawab
Bobot orm Bukti Keterangan
o Indikator Bukti (PIC)
ance
. Kerja
Index)

(Petugas Keselamatan
Konstruksi dan/atau
Ahli K3 Konstruksi

Anggota UKK
Jumlah bersetifikat dari
(Petugas Keselamatan
pengawas badan/lembaga/instansi
Konstruksi dan/atau
terhadap yang berwenang
Ahli K3 Konstruksi
rentang kendali
pekerja
bersetifikat dari
Sertifikat
Sertifikat Petugas P3K badan/lembaga/instansi
ketrampilan
yang berwenang
bersetifikat dari
Sertifikat
Sertifikat peran kebakaran badan/lembaga/instansi
ketrampilan
yang berwenang
Sertifikat Keterampilan
bersetifikat SKT dari
(Operator Alat berat, Sertifikat
badan/lembaga/instansi
Tukang, ketrampilan
yang berwenang
mandor/pekerja yang
dipersyaratkan)
DST
5 Inspeksi & Audit 10% 10%
Lembar
Sesuai rencana
a. Inspeksi inspeksi yang
jadwal inspeksi
telah
ditandatangani
 Daftar hadir, Sesuai rencana
b. Patroli
foto, notulen jadwal inspeksi
Keselamatan
pembahasan
Konstruksi
Laporan Sesuai rencana
c. Pemantauan & Evaluasi jadwal inspeksi
Pelaksanaan
SMKK
Daftar hadir, foto, Sesuai rencana
d. Audit jadwal inspeksi
Laporan Hasil
Audit
B Lagging Indicator 50% 50%

KPI(Key Penanggun
Parameter pengukuran Actua Indikator Bukti
No. Bobot Targe t Perf orm Bukti g Jawab Keterangan
Indikator l Kerja
ance Index) (PIC)

Laporan
10% 10% Bulanan
1 SR Kecelakaan
Konstruksi

Laporan
Bulanan
10% 10%
Kecelakaan
2 Penyakit akibat kerja (PAK)
Konstruksi

Laporan
Bulanan
10% 10%
Kecelakaan
3 Pencemaran lingkungan
Konstruksi

Laporan
Bulanan
10% 10%
Kecelakaan
4 Gangguan keamanan
Konstruksi
 Laporan
Terdapat penyakit Bulanan
5 10% 10%
akibat kerja Kecelakaan
Konstruksi

KPI
(Key
Parameter Perf
Indikator Bukti Penanggung
No. pengukuran Bobot Targe t Actua l orm Bukti Jawab (PIC) Keterangan
Kerja
Indikator ance
Index
)

Performance Ratio 100% 100%

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Dilaporkan Oleh

Koordinator Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
Pejabat Pembuat Koitmen Sub Kerja PT. Bina Cipta Utama
Kegiatan Pemeliharaan Berkala Jalan Di
-
UPTD Pengelolaan Jalan dan Jembatan
Wilayah Pelayanan VI
-
-

Gustiadi Wibowo - Rudi Rusdiana, ST

NIP. 19841215 201410 1 0002 HSE Ahli K3
6 LAPORAN AKHIR KESELAMATAN KONSTRUKSI

LAPORAN AKHIR
PELAKSANAAN
KESELAMATAN KONSTRUKSI
(RKK)
DI DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

TAHUN ANGGARAN
2024

DISUSUN
OLEH:

PT. BINA CIPTA UTAM

 6.1. Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Pertama Pekerjaan
FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN
Untuk Mendukung Penyerahan Pertama Pekerjaan
(Logo dan Nama
Penyedia Jasa No.:
Tanggal Pemeriksaan :
Pekerjaan PHO/
………………………………………
Konstruksi) …………………
……..
………
Nomor
: Nama Paket :
Kontrak
Tanggal Penyedia Jasa Pekerjaan
: :
Kontrak Konstruksi
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan : ……………………………………………
Pekerjaan ………
……………………………………
……………………………………………
………
……………………………………
Lokasi Cost Center/ Mata :
:
Pekerjaan anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Item Pemeriksaan (proses Kesesuaian dengan persyaratan

pelaksanaan pekerjaan) sesuai Tidak sesuai
……………………………………
…………
………..
……………………………………
…………
………..
……………………………………
…………
………..
……………………………………
…………
………..
Catatan cacat mutu/kekurangan pekerjaan

Dilaksanakan oleh: Disetujui oleh Mengetahui

Penyedia Jasa
Panitia Serah Terima : PPK :
Pekerjaan Konstruksi :

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
6.2. Format Pemeriksaan untuk Penyerahan Akhir Pekerjaan

FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN

Untuk Mendukung Penyerahan Akhir Pekerjaan

(Logo dan Nama

No.:
Penyedia Jasa Tanggal Pemeriksaan :
FHO/
Pekerjaan ………………………………………
………………………
Konstruksi ) ……..
…
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Tanggal Kontrak : Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi :
Detail Data Pekerjaan
Nama Proyek : Deskripsi:
Kegiatan Pekerjaan : ………………………………………………………
………
…………………………
………………………………………………………
………
…………………………
Cost Center/ Mata :
Lokasi Pekerjaan :
anggaran
Info Lainnya : Info Lainnya :

Item Pemeriksaan (pekerjaan masa Kesesuaian dengan persyaratan

pemeliharaan) sesuai Tidak sesuai
………………………………………………
………..
………………………………………………
………..
………………………………………………
………..
………………………………………………
………..
………………………………………………
………..
………………………………………………
………..
Catatan

Dilaksanakan oleh: Disetujui oleh Mengetahui

Pengendali Masa Penyedia Jasa Pekerjaan PPK :
Pemeliharaan Konstruksi : ………………………………….

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal:
 6.3. Kinerja Rencana Keselamatan Konstruksi (Rkk) Pada Pelaksanaan Pekerjaan

Memuat ringkasan kinerja keselamatan konstruksi pada pelaksanaan pekerjaan setiap bulan selama satu tahun
pelaksanaan pekerjaan.

Tabel 1 Ringkasan Kinerja Keselamatan Konstruksi Pada Pelaksanaan Pekerjaan Di Lingkungan Direktorat
Jenderal XXX *.

Indikator Indikator
Kinerja
Pekerjaan Penyedia Nomor Waktu Kinerja Kegagalan
No. Periode Keselamatan
Konstruksi Jasa Kontrak Pelaksanaan (Leading (Lagging
Konstruksi
Indicator) Indicator)

NB: Pengguna Jasa melapor kepada pimpinan tertinggi sesuai hirarki

 6.4 Format Usulan Perbaikan Pekerjaan Konstruksi Sejenis

FORMULIR USULAN PERBAIKAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

SEJENIS

Nama Perusahaan : PT. Bina Cipta Utama

Jenis Pekerjaan Konstruksi : general contractor

Alamat Pekerjaan Konstruksi Jalan fatahillah Kabupaten cirebon Provinsi jawabarat

Waktu Pengerjaan : Tanggal/Bulan/Tahun

Pengguna Jasa : …...................

Kejadian Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan Untuk

No (Yang terjadi selama Pekerjaan (Nearmiss, Incident, Pekerjaan Konstruksi Sejenis
Konstruksi) Accident)

Pembuatan SOP
Kecelakaan Kerja yang menyebabkan
Pemasangan Traffic Keselamatan Konstruksi
Pekerja Tertimpa material
1 Cone di Sekitar Jalan Untuk K3 di gedung
bertingkat yang didalamnya
terdapat Standar Pemasangan
Safety Net

Tempat,Hari/Tanggal/Tahun
Dilaporkan Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

Gustiadi Wibowo
Koordinator Pengawas Lapangan - Rudi Rusdiana, ST
HSE Engineer Ahli K3