PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAREK
Jln. Raya Darek, Kecamatan Praya Barat Daya
Email : puskesmasdarek@[Link]
SURAT PESANAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Apt. B. Rizki Melinda Imansari, [Link]
Alamat : Adisucipto Residence Blok E.1 Ampenan
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab UPTD Puskesmas Darek
No. STRA : 18 28 7 2 2 22-94050506
No. SIPA : 0009/PRKT/VIII/2022/DPMPTSP
Mengajukan permohonan kepada :
Nama : PT. ADYA ATHA ABADI
Alamat : JL. Gatot Subroto No. 17 Kel Tebel, Jawa Timur
Dengan obat yang dipesan adalah :
No Nama Obat Bentu Kekuatan/ Jumlah (dalam angka
k Potensi dan huruf)
sedia
an
1. Nebules kombinasi : Ampu 1000
ipatropium br 0.5 mg+ l
salbutamol 2.5 mg
Obat tersebut akan digunakan untuk :
Nama sarana : UPTD Puskesmas Darek
Alamat : Jl. Raya Darek, Kecamatan Praya Barta Daya
Darek, 7 November 2025
Apt. B. Rizki Melinda Imansari
SIPA.
0009/PRKT/VIII/2022/DPMPTSP