PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN
RUMAH LAYAK HUNI
D
I
S
U
S
U
N
KEPADA YTH
BAPAK GUBERNUR ACEH
C/q: KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
PEMUKIMAN ACEH
DIAJUKAN
O
L
E
H
BAKTIN GAJAH
GAMPONG SIOMPIN
KECAMATAN SURO MAKMUR
KABUPATEN ACEH SINGKIL
TAHUN 2024
Nomor : Istimewa/2024 Siompin, 07 Oktober 2024
Lampiran : 1 (Satu) Eks Kepada Yth :
Perihal : Mohon Bantuan Bapak Gubernur Aceh
Rumah Layak Huni C/[Link] Dinas Perumahan Rakyat
dan Kawasan Permukiman Aceh
di-
Banda Aceh
Assalamu’alaikum Wr Wb
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BAKTIN GAJAH
Tempat Tanggal Lahir : Siompin, 04-06-1996
NIK : 1110120406960002
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Siompin [Link] Makmur
[Link] Singkil
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya
Dapat membantu saya dan keluarga saya dengan memberikan bantuan 1
(satu) unit Rumah layak huni, karena rumah yang kami tempati saat ini
sudah sangat tidak layak huni dan kami juga dikategorikan sebagai keluarga
yang tidak mampu, yang tidak memiliki harapan untuk membangun rumah
sendiri.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan belum pernah menerima bantuan rumah
3. Surat keterangan Kurang Mampu dari Keuchik Gampong
4. Surat Keterangan Kurang Mampu Dari Camat
5. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
7. Foto Copy Sertifikat/Akte Jual Beli Tanah/Surat Keterangan Kepemilikan
Tanah sendiri
8. Foto kondisi Rumah Sekrang
Demikian permohonan ini saya ajukan kehadapan Bapak, agar sudi kiranya
dapat diterima dengan harapan terkabul hendaknya, atas perhatian dan
bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.
Wassalam
Hormat Saya
BAKTIN GAJAH
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : BAKTIN GAJAH
Tempat Tanggal Lahir : Siompin, 04-06-1996
NIK : 1110120406960002
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Siompin [Link] Makmur
[Link] Singkil
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Belum pernah menerima bantuan Rumah layak huni berupa dana
maupun barang yang bersumber dari APBN/APBA/APBK, dari
penerimaan zakat dan infaq masyarakat, maupun swasta/Coorporate
Social Responsibility (CSR);
2. Tanah merupakan milik saya sendiri dan bukan tanah warisan yang
belum dibagi;
3. Satu-satunya rumah yang kami miliki dan tidak layak lagi untuk dihuni
atau belum memiliki rumah
4. Dan akan menghuni sendiri bangunan Rumah layak huni yang
diberikan.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai aturan dan Perundang-undangan yang berlaku.
Siompin, 07 Oktober 2024
Yang Membuat Pernyataan
Materai
10.000
BAKTIN GAJAH
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
KECAMATAN SURO MAKMUR
KAMPUNG SIOMPIN
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
Nomor : / /2024
Keuchik Gampong Siompin Kecamatan Suro Makmur Kabupaten Aceh Singkil,
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : BAKTIN GAJAH
Tempat Tanggal Lahir : Siompin, 04-06-1996
NIK : 1110120406960002
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Siompin [Link] Makmur
[Link] Singkil
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Siompin
Kecamatan Suro Makmur Kabupaten Aceh Singkil, dan benar yang
bersangkutan tergolong dalam keluarga Kurang Mampu (Miskin).
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk melengkapi syarat permohonan
Rumah layak huni (RLH) dari Pemerintah Aceh.
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui Siompin, 07 Oktober 2024
CAMAT KECAMATAN SURO MAKMUR Keuchik Gampong Siompin
GANDA SURIADI BANCIN, [Link], MPA HANTAR MANIK
Nip. 19870514 200701 1 00
FOTO KONDISI RUMAH
Tampak Depan
Tampak Belakang
Tampak Samping
Surat permohonan rumah layak huni (RLH)
1. Surat permohonan (Contoh tersedia)
2. Surat pernyataan belum pernah menerima bantuan rumah (contoh tersedia)
3. Surat keterangan kurang mampu dari Keuchik Gampong yang
disahkan/mengetahui Camat Kecamatan setempat (Tanda tangan Camat
disisi kiri TTD Keuchik). (contoh tersedia)
4. Foto kondisi rumah sekarang (contoh tersedia)
5. Foto copy KK (dilampirkan)
6. Foto copy KTP (dilampirkan)
7. Foto copy sertifikat/akte jual beli tanah/surat keterangan kepemilikan tanah
sendiri dari Keuchik yang ikut di TTD saksi-saksi (dilampirkan)
8. Sudah berumah tangga, berusia minimal 40 tahun pada akhir bulan desember
2024, memiliki anak minimal 2 orang.