KOP SEKOLAH
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : ............//......................................
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah :
KEPALA SEKOLAH SD ………………………..
2. Nama pegawai yang diberi perintah / NIP : / NIP
3. a. Pangkat dan golongan menurut PGP :
b. Jabatan :
c. Gaji pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :
4. Maksud perjalanan dinas :
5. Alat angkut yang dipergunakan :
6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :
7. a. Lamanya perjalanan dinas :
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :
8. Pengikut Nama / umur Hubungan keluarga / keterangan
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Rokan Hulu
b. Mata anggaran b. Perjalalan Dinas Luar Daerah
10. Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Kepala SD N……………………………..
……………………………………………………….
………………………………………..
…………………………………………
NIP.
Berangkat dari : Pasir Pengaraian
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Banten
Ke : 03 April 2019
Kepala SD N……………………………..
……………………………………………………….
………………………………………..
…………………………………………
NIP.
II. Tiba di : Banten Berangkat dari : Banten
Pada tanggal : 03 April 2019 Ke : Pasir Pengaraian
Pada tanggal : 05 April2019
III. Tiba di : ………………………………………… Berangkat dari : …………………………………………
Pada tanggal : ………………………………………… Ke : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
IV. Tiba di : ………………………………………… Berangkat dari : …………………………………………
Pada tanggal : ………………………………………… Ke : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut
V. Tiba kembali di : Pasir Pengaraian
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
(tempat kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Rokan Hulu
Kepala SD N……………………………..
……………………………………………………….
………………………………………..
…………………………………………
NIP.
VI. Catatan lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 Lampiran Surat Menteri Keuangan Tanggal 30
April 1974 Nomor : B 296/MK/41/1974).