PENGAJUAN DOKUMEN
Petunjuk Pengisian :
*) Diisi bila terdapat permintaan khusus
**) Coret yang tidak perlu
A. PENGAJUAN DOKUMEN (DIISI OLEH PEMOHON)
Asal Pengajuan : Korporat Rumah Sakit Eka :
Jenis Pengajuan : Standarisasi di Seluruh Rumah Sakit Eka Hanya Digunakan di Rumah Sakit Eka :
Nomor Dokumen (khusus untuk revisi dan penghapusan) :
Judul Dokumen : Formulir Ronde Rutin Keperawatan ( Hourly Rounding), Juknis Form. Hourly Rounding, SPO Ronde Rutin Keperawatan ( Hourly Rounding)
Status Pengajuan : Baru Revisi Penghapusan Pembaharuan Tanggal Terbit
Kategori Dokumen : Kebijakan Pedoman Panduan SPO Lainnya : Juknis Form. Ronde Keperawatan
Formulir (khusus formulir, distribusi dan spesifikasi wajib diisi)
Distribusi : Fotocopy Sistem Excel/Word/PDF yang bisa diisi Dapat didownload via intranet
Cetak, perkiraan pemakaian formulir / bulan / unit : lembar/ bulan/ unit
Spesifikasi : Ukuran Kertas : A3 A4 A5 Lainnya:__________________
Bentuk Formulir : 1 Muka Bolak-balik
Satuan* : Buku Rim Piece
Warna* : Hitam putih Warna
Jenis Kertas* : Carbonised Vynil Cromo
Alasan / Rasional/ Justifikasi : Pemantauan keperawatan dapat di lakukan secara rutin dan terdokumentasi
Diajukan Oleh Ditinjau/ Diketahui oleh** Ditinjau/ Diketahui oleh** Ditinjau/ Diketahui oleh**
Nama : YAYAN SUGIYANTI Nama : YULIANA Nama : BENEDIKTA RINA PRATIWI Nama : dr. Ferdy D Tiwow
Spec. Nursing - Midwefery of
Jabatan : Care and standard regulation Jabatan : Spec. Nursing quality, patient safety
and Comitee Jabatan : Nursing Director Jabatan : CMO
Tanggal : 15 Desember 2023 Tanggal : 17 Desember 2023 Tanggal :20 Desember 2023 Tanggal : 22 Desember 2023
Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
Keterangan :
Dokumen yang hanya digunakan untuk rumah sakit lokal maka persetujuan hanya sampai Komite Mutu RS dan Direktur Rumah Sakit
Dokumen yang akan dan sudah menjadi standarisasi maka persetujuan hingga Corporate PIC dan VP/ Chief
B. PEMERIKSAAN PENGAJUAN DOKUMEN (DIISI KOMITE MUTU)
Kelengkapan Berkas Pengajuan :
Draft Dokumen Undangan Materi Notulen Absensi Lainnya:______________________
Dokumen yang Harus Dilampirkan : Draft dokumen; Undangan, Materi, Notulensi dan Absensi Pembahasan; Regulasi Nasional/ Standar Akreditasi
Diperiksa Oleh
Tanggal Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan
Nama TTD
Dokumen Lengkap Saat Pengajuan
Tidak Ada Duplikasi
Terdapat Dokumen Lainnya yang Berkaitan
Terdapat Peraturan yang Mendasari
Dokumen Lengkap Saat Pengesahan
Paraf Kepala Departemen/Divisi
Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit
C. VERIFIKASI & PEMROSESAN DOKUMEN (DIISI OLEH PENGENDALIAN DOKUMEN KORPORAT)
Diproses Oleh
Tanggal Proses Keterangan
Nama TTD
17/01/2024 Penerimaan Draft Pengajuan Dokumen Pia Tatianna S
17/01/2024 Pembuatan Dokumen Sah Pia Tatianna S
18/01/2024 Pengiriman Dokumen Sah ke Rumah Sakit Pia Tatianna S
Penerimaan Dokumen Sah dari Rumah Sakit
Upload Dokumen Sah di Sistem Intranet
Publikasi Dokumen Sah
Menghapus Dokumen Berkaitan (bila ada)
Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh Disetujui Oleh Ditetapkan Oleh
Nama : Jonika Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Standardization &
Document Control Expert Jabatan : Jabatan : Jabatan : Direktur Rumah Sakit
Tanggal : 18/01/2024 Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
Frm/DOK/001 - 1/1 Rev. 09
RIWAYAT DOKUMEN
No. Regulasi Rev Tanggal terbit Judul Keterangan Ditinjau
[Link]/040/2401 00 22-01-2024 Ronde Rutin Keperawatan Standarisasi dan penerbitan 1. Benedikta Rina Pratiwi
formulir baru (Director of Nursing)
2. Maria C Manullang
(Nursing Project Officer)
3. Yayan Sugiyanti
(Spec. Nursing -
Midwefery of Care and
Standard Regulation)
RONDE RUTIN KEPERAWATAN
Rumah Sakit Eka : BSD BKS CBB PKU ……………………………………
Tanggal : .....................................................
Unit : ..................................................... Tingkat ketergantungan pasien : M P T
5P
NAMA &
JAM Personal KETERANGAN
Position Pain PIVAS Potty PARAF PERAWAT
Equipment
07. ....
08. ....
09. ....
10. ....
11. ....
12. ....
13. ....
14. ....
15. ....
16. ....
17. ....
18. ....
19. ....
20. ....
21. ....
22. ....
23. ....
00. ....
01. ....
02. ....
03. ....
04. ....
05. ....
06. ....
Hal 1 - 2 [Link]/040/2401
Tanggal : .....................................................
Unit : ..................................................... Tingkat ketergantungan pasien : M P T
5P
NAMA &
JAM Personal KETERANGAN
Position Pain PIVAS Potty PARAF PERAWAT
Equipment
07. ....
08. ....
09. ....
10. ....
11. ....
12. ....
13. ....
14. ....
15. ....
16. ....
17. ....
18. ....
19. ....
20. ....
21. ....
22. ....
23. ....
00. ....
01. ....
02. ....
03. ....
04. ....
05. ....
06. ....
Ketentuan :
1. Beri tanda "√" pada setiap kolom pemantauan yang sudah dilakukan dan berikan intervensi :
Position : Cek posisi duduk/ berbaring sesuai kondisi pasien, atur posisi berbaring senyaman mungkin.
Pain : Kaji keluhan nyeri yang dirasakan saat ini, berikan terapi analgetik sesuai yang diprogramkan dokter.
PIVAS
(Perifer Intravenous : Cek area insersi, adakah kemerahan, bengkak, nyeri. Segera lepaskan IV catheter bila PIVAS ≥ 2.
Assesmen Score)
Potty : Cek kebutuhan eliminasi pasien BAB dan BAK, tawarkan bantuan pasien untuk ke kamar mandi/ bila ada
kelemahan. Jika pasien menggunakan kateter urine, cek kondisi urine, posisi kateter dan urine bag .
Personal Equipment : Cek peralatan yang dibutuhkan dan mudah terjangkau oleh pasien : bell pasien, remote TV, remote AC,
air minum, meja (over bed table) dan informasikan program pengobatan medis.
2. Jadwal Ronde Rutin Keperawatan :
a. Ronde rutin keperawatan dilakukan pada pasien rawat inap dengan Kriteria Partial Care dan Total Care .
b. Pasien dengan kriteria Partial Care dilakukan ronde rutin keperawatan minimal tiap 2 (dua) jam.
c. Pasien dengan kriteria Total Care dilakukan ronde rutin keperawatan minimal tiap 1 (satu) jam atau lebih sering sesuai kebutuhan.
Hal 2 - 2 [Link]/040/2401
RONDE RUTIN KEPERAWATAN
JUKNIS Formulir No. Revisi Halaman
[Link]/040/2401 00 1 dari 1
Ronde Rutin Keperawatan : Formulir yang digunakan untuk pendokumentasian perawat saat
melakukan monitoring terhadap Position (posisi berbaring/ duduk
pasien), Pain (keluhan nyeri pasien), PIVAS (Perifer Intravenous
Asesemen Score), Potty (eliminasi pasien baik BAB maupun BAK),
Personal Equipment (kebutuhan pasien dan informasi yang
disampaikan).
Ketentuan monitoring ronde keperawatan :
a. Dilakukan terhadap pasien rawat inap dengan kriteria tingkat
ketergantungan partial dan total care.
b. Pemantauan pasien partial care dilakukan setiap minimal 2
(dua) jam sekali.
c. Pemantauan pasien total care dilakukan minimal 1 (satu) jam
sekali atau lebih sering.
Tanggal : Diisi dengan tanggal dilakukan Ronde Rutin Keperawatan.
Unit : Diisi dengan nama unit keperawatan dimana pasien dirawat.
Tingkat ketergantungan pasien : Diisi dengan kriteria pasien, beri tanda cek list ( √ ) pada kotak di
huruf M untuk minimal care/ beri tanda cek list ( √ ) pada kotak
di huruf P untuk partial care/ beri tanda cek list ( √ ) pada kotak
di huruf T untuk total care.
Jam : Menunjukkan waktu perawat melakukan ronde rutin keperawatan
diisi dengan menit ke berapa perawat melakukan ronde.
5P : Kegiatan pemantauan yang akan dicek.
Position : Diisi dengan tanda cek list ( √ ) pada pilihan position jika sudah
dilakukan pengecekan posisi berbaring/ posisi duduk pasien.
Pain : Diisi dengan tanda cek list ( √ ) pada pilihan pain jika sudah
dilakukan pengecekan terhadap keluhan nyeri pasien.
PIVAS : Diisi dengan tanda cek list ( √ ) pada pilihan PIVAS jika sudah
(Peripheral Intravenous dilakukan pengecekan terhadap area insersi pasien : bengkak,
Asesment Score) kemerahan, nyeri pada area insersi.
Potty Diisi dengan tanda cek list ( √ ) pada pilihan Potty jika sudah
dilakukan pengecekkan terhadap kebutuhan eliminasi pasien baik
BAK (buang air kecil), pemasangan kateter urine dan urine bag,
warna urine, maupun BAB (buang air besar).
Personal Equipment Diisi dengan tanda cek list ( √ ) pada pilihan Personal Equipment
jika :
a. Sudah dilakukan pengecekan terhadap kebutuhan pasien,
peralatan didekatkan seperti : remote TV, remote tempat tidur,
box tissue, air minum, meja pasien didekatkan ke dekat pasien
dan mudah terjangkau.
b. Telah diberikan informasi terkait program pengobatan dan
perawatan.
Keterangan : Diisi dengan informasi penting mengenai 5P, kondisi pasien yang
signifikan, termasuk score nyeri dan resiko jatuh. Penilaian PIVAS
wajib dituliskan scorenya.
Nama dan Paraf Perawat : Diisi dengan nama dan paraf perawat yang melakukan ronde rutin
keperawatan.