PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KECAMATAN TAMBANG
KANTOR KEPALA DESA BALAM JAYA
Jl. RAYA PEKANBARU – BANGKINANG KM 32 Kode Pos 28462
SURAT KETERANGAN MISKIN/ TIDAK MAMPU
NOMOR : / SKM / BJ / X / 2025
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Balam Jaya Kecamatan Tambang
Kabupaten Kampar dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Padang Balam,24-05-2012
Pekerjaan : Wiraswasta
Nik : 1401036405120004
Alamat : Rt 02 / Rw 02 Dusun I Padang Balam
Desa Balam Jaya
Bahwa nama yang tesebut diatas adalah benar warga masyarakat Desa Balam Jaya yang
berdomisili di RT 02 / RW 02 Dusun I Padang Balam dan menurut sepengetahuan kami nama
tersebut diatas adalah termasuk keluarga Miskin/ kurang Mampu.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan dimana perlunya.
Dibuat di : Balam Jaya
Tanggal : 15 Oktober 2025
An. Kepala Desa Balam Jaya
SALMI RAHMAD, [Link].I
Sekretaris Desa
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KECAMATAN TAMBANG
KANTOR KEPALA DESA BALAM JAYA
Jl. RAYA PEKANBARU – BANGKINANG KM 32 Kode Pos 28462
SURAT KETERANGAN
NOMOR :007/ SKM / BJ /I / 2026
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Balam Jaya Kecamatan Tambang
Kabupaten Kampar dengan ini menerangkan bahwa :
DATA EKTP
Nama : Hendra wati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Danau Bingkuang, 05-07-1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Nik EKTP : 140103450770003
Alamat : Rt 02 / Rw 01 Dusun I Padang Balam
Desa Balam Jaya
DATA LAMA
Nama : Hendra wati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Danau Bingkuang, 06-07-1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Nik KTP : 1401034607780003
Alamat : Rt 02 / Rw 01 Dusun I Padang Balam
Desa Balam Jaya
Bahwa nama yang tesebut diatas berdomisili di Rt 02 / Rw 01 Dusun I Padang Balam
Desa Balam Jaya kec. Tambang dan nama tersebut memiliki perbedaan biodata di KTP LAMA
dan EKTP sedangkan nama tersebut merupakan ORANG YANG SAMA.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Dibuat di : Balam Jaya
Tanggal : 15 Januari 2026
Kepala Desa Balam Jaya
ZAMRINUR
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KECAMATAN TAMBANG
KANTOR KEPALA DESA BALAM JAYA
Jl. RAYA PEKANBARU – BANGKINANG KM 32 Kode Pos 28462
SURAT KETERANGAN MISKIN/ TIDAK MAMPU
NOMOR : / SKM / BJ /I / 2026
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Balam Jaya Kecamatan Tambang
Kabupaten Kampar dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Riyo Putra
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Padang Balam,17-03-2009
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nik : 1401031703080003
Alamat : Rt 01 / Rw 02 Dusun I Padang Balam
Desa Balam Jaya
Bahwa nama yang tesebut diatas adalah benar warga masyarakat Desa Balam Jaya yang
berdomisili di RT 01 / RW 02 Dusun I Padang Balam dan menurut sepengetahuan kami nama
tersebut diatas adalah termasuk keluarga Miskin/ kurang Mampu.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan dimana perlunya.
Dibuat di : Balam Jaya
Tanggal : 14
Januari 2026
Kepala Desa Balam Jaya
ZAMRINUR
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KECAMATAN TAMBANG
KANTOR KEPALA DESA BALAM JAYA
Jl. RAYA PEKANBARU – BANGKINANG KM 32 Kode Pos 28462
SURAT KETERANGAN MISKIN/ TIDAK MAMPU
NOMOR : / SKM / BJ /VII / 2025
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Balam Jaya Kecamatan Tambang
Kabupaten Kampar dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Faizal
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Padang Balam, 22-08-1992
Pekerjaan : Petani/Kebun
Nik : 1401032208920001
Alamat : Rt 01 / Rw 01 Dusun I Padang Balam
Desa Balam Jaya
Bahwa nama yang tesebut diatas adalah benar warga masyarakat Desa Balam Jaya yang
berdomisili di RT 01 / RW 01 Dusun I Padang Balam dan menurut sepengetahuan kami nama
tersebut diatas adalah termasuk keluarga Miskin/ kurang Mampu.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan dimana perlunya.
Dibuat di : Balam Jaya
Tanggal : 16 Juli 2025
Kepala Desa Balam Jaya
SALMI RAHMAD, [Link].I
Sekretaris Desa