Gablog Teter Simo" merujuk pada sebuah lokasi atau kelompok warga di
area Gablog, Desa Teter, Kecamatan Simo, Kabupaten Boyolali, Jawa
Tengah, sering muncul dalam data alamat penduduk, tanah wakaf, maupun
urusan administrasi kependudukan dan hukum di wilayah tersebut, seperti
dalam surat kematian atau data tanah wakaf.
Informasi penting:
Lokasi: Desa Teter, Kecamatan Simo, Kabupaten Boyolali, Jawa Tengah.
Detail: Gablog adalah sebutan untuk dusun atau wilayah kecil di dalam
Desa Teter, sering kali disebutkan dengan nomor RT/RW-nya (contoh:
Gablog RT 11/03).
Konteks: Digunakan untuk identifikasi alamat penduduk (misal, dalam
dokumen kependudukan) atau tanah (seperti tanah wakaf).
PROPOSAL PERMOHONAN PENCAIRAN
DANA HIBAH ANGGARAN APBD
TAHUN 2026
Disusun Oleh :
Panitia
TAKMIR MASJID AR-ROHMAH
GABLOG RT 11 RW 03 KELURAHAN TETER
KECAMATAN SIMO, KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2026
TAKMIR MASJID“AR-ROHMAH”
GABLOG TETER SIMO BOYOLALI
Gablog, Rt 11 Rw 03 Kelurahan Teter
Kecamatan Simo, Kabupaten Boyolali, Jawa Tengah
Nomor : 010/ TM-MAR / X / 2026
Lamp : 1 (satu) bendel
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Dana Hibah
Kepada
Yth. Bapak Bupati Boyolali
[Link] BKD Kab. Boyolali
Di Tempat
Assalamu’alaikum [Link].
Dengan Hormat
Puji syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat, taufiq,
dan hidayahNya kepadakita sekalian. Sholawat dan salam kita sanjungkan
kepada Nabi Besar Muhammad SAW.
Bersama ini kami sampaikan bahw dalam rangka renovasi Masjid Ar-
Rohmah Gablog Rt 11 / Rw 03 Kelurahan Teter, Kecamatan Simo, Kabupaten
Boyolali Provinsi Jawa Tengah, dengan ini kami bermaksud mengajukan
permohonan bantuan dana untuk mencapai tujuan dimaksud yang secara
keseluruhan membutuhkan total anggaran Rp. 20.000.000,00 ( Dua puluh juta
rupiah ), dengan rincian terlampir dalam RAB.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian dan
bantuannya kami sampaikan banyak terima kasih.
Wassalamualaikum [Link].
Takmir Masjid Ar-Rohmah Sekretaris
SRIYATNO SUNARNO
Mengetahui
Camat Simo Kepala Desa Teter
MUH FAHRUDIN, [Link]., M.M MARYANTO, [Link]
Pembina
NIP.197605041999031003
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
NOMOR :450 /…………. /1.2 / 2026
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DENGAN
TAKMIR MASJID AR-ROHMAH
Gablog Rt 11 / Rw 03, Teter, Simo, Boyolali
Pada hari ini, ………………….. tanggal ………………..……….. bulan ……….…………..
tahun dua ribu dua puluh enam di Boyolali, kami yang bertandatangan di bawah
ini :
I. Nama : Dra. WIWIS TRISIWI HANDAYANI, M.M
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Boyolali, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Bupati Boyolali
Alamat : Kantor Sekretariat Daerah, Komplek Perkantoran
Terpadu Kabupaten Boyolali Jl. Merdeka Barat , Kemiri,
Mojosongo, Boyolali,
yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KESATU;
II Nama : SRIYATNO
.
Jabatan : Ketua Takmir, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Masjid Ar-Rohmah Gablog.
Alamat : Gablog Rt 11 / Rw 03 Teter, Simo, Boyolali
yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan selalu bertindak dalam kedudukan masing-masing
tersebut di atas, dengan ini menerangkan terlebih dahulu :
PIHAK KESATU adalah pemberi hibah yang dalam hal ini bertugas
menyalurkan belanja hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Boyolali.
PIHAK KEDUA adalah penerima hibah yang dalam hal ini bersedia
menerima hibah yang mengakibatkan munculnya hak dan kewajiban yang
mengikat yang selanjutnya akan diatur dalam perjanjian ini.
Kedua belah pihak di atas sepakat menjalin perjanjian untuk selanjutnya
disebut sebagai “Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)” dengan syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal dan
ayat-ayat sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN
Tujuan diadakannya Perjanjian ini adalah :
(1) Untuk menyalurkan belanja hibah Pemerintah Kabupaten Boyolali dari
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA;
(2) Untuk meningkatkan akuntabilitas Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali
dalam penyaluran belanja hibah ;dan
(3) Agar pelaksanaan atas Dana Hibah yang diberikan kepada penerima hibah
digunakan sebagaimana mestinya.
Pasal 2
BESARAN DAN RINCIAN PENGGUNAAN HIBAH
(1) Belanja hibah yang akan disalurkan PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
adalah sebesar Rp. 20.000.000,00.( Dua puluh juta rupiah );
(2) Dana hibah yang diterima PIHAK KEDUA akan digunakan untuk Renovasi
Masjid Ar-Rohmah Gablog ;
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK KESATU berhak menerima laporan penggunaan dana hibah dari PIHAK
KEDUA sesuai dengan peraturan perundang-undanganan;
(2) PIHAK KEDUA berhak menerima dana hibah sebagaimana dimaksud pada
pasal 2 ayat (1) ;
(3) PIHAK KESATU berkewajiban menyerahkan dana hibah sebagaimana
dimaksud pada pasal 2 ayat (1) kepada PIHAK KEDUA ;
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. melaporkan penggunaan dana Hibah sebagaimana dimaksud pada
pasal 2 ayat (1) kepada PIHAK KESATU dengan tembusan kepada
Perangkat Daerah terkait/Camat;
b. sanggup diperiksa oleh lembaga/instansi pemeriksa Pemerintah
Daerah Kabupaten Boyolali atas penggunaan dana hibah yang
diterima; dan
c. sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku apabila penerima hibah melakukan tindak
pidana korupsi atas dana hibah yang diterima.
Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN HIBAH
(1) Penyaluran hibah dilakukan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dengan
mekanisme transfer antar rekening;
(2) Transfer dilakukan setelah kelengkapan berkas pencairan telah dipenuhi oleh
PIHAK KEDUA dan disampaikan kepada PIHAK KESATU;
Pasal 5
TATA CARA PELAPORAN HIBAH
(1) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi:
a. laporan penggunaan hibah;
b. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah yang
diterima digunakan sesuai NPHD; dan
c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai Peraturan
Perundang-undangan.
(2) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf
b dilaporkan kepada Bupati Boyolali paling lambat 1 (satu) bulan setelah
dana diterima.
(3) Jika terdapat sisa uang atas hibah yang diterima oleh penerima hibah, maka
penerima hibah harus menyetorkan sisa uang tersebut ke rekening kas
daerah pada saat pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
kecuali ditentukan lain dalam NPHD dan/ atau Peraturan Perundang-
undangan.
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c disimpan
dan dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan.
Pasal 6
FORCE MAJEURE
(1) Hal-hal yang dianggap dengan Force Majeure adalah keadaan-keadaan yang
meliputi bencana alam, wabah penyakit, pemberontakan, huru-hara, perang,
kebakaran, sabotase, pemogokan umum dan keadaan-keadaan lain di luar
kekuasaan PARA PIHAK, yang harus dinyatakan oleh Negara dan/atau
pemerintah yang sah;
(2) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka
pihak yang mengalami keadaan tersebut wajib memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja, terhitung sejak
terjadinya Force Majeure;
(3) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya Force Majeure tersebut, bukan merupakan tanggung jawab pihak
lainnya.
Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Segala perselisihan yang timbul dari pelaksanaan perjanjian Hibah ini akan
diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.
(2) Apabila penyelesaian dengan cara musyawarah sebagaimana tersebut pada
ayat (1) pasal ini tidak menghasilkan kata kesepakatan, PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut pada
lembaga/instansi pemeriksa Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
TAKMIR MASJID AR-ROHMAH SEKRETARIS DAERAH
KEBUPATEN BOYOLALI
Meterai
Rp
10.000,-
SRIYATNO Dra. WIWIS TRISIWI HANDAYANI, M.M
Pembina Utama Madya
NIP. 19660324 199202 2 002
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA RENOVASI
MASJID AR ROHMAH
PROPOSAL PERMOHONAN PENCAIRAN
DANA HIBAH ANGGARAN APBD
TAHUN 2026
Disusun Oleh :
Panitia
TAKMIR MASJID AR-ROHMAH
GABLOG RT 11 RW 03 KELURAHAN TETER
KECAMATAN SIMO, KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2026
TAKMIR MASJID“AR-ROHMAH”
GABLOG TETER SIMO BOYOLALI
Gablog, Rt 11 Rw 03 Kelurahan Teter
Kecamatan Simo, Kabupaten Boyolali, Jawa Tengah
Nomor : 010/ TM-MAR / X / 2026
Lamp : 1 (satu) bendel
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Dana Hibah
Kepada
Yth. Bapak Bupati Boyolali
[Link] BKD Kab. Boyolali
Di Tempat
Assalamu’alaikum [Link].
Dengan Hormat
Puji syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat, taufiq,
dan hidayahNya kepadakita sekalian. Sholawat dan salam kita sanjungkan
kepada Nabi Besar Muhammad SAW.
Bersama ini kami sampaikan bahw dalam rangka renovasi Masjid Ar-
Rohmah Gablog Rt 11 / Rw 03 Kelurahan Teter, Kecamatan Simo, Kabupaten
Boyolali Provinsi Jawa Tengah, dengan ini kami bermaksud mengajukan
permohonan bantuan dana untuk mencapai tujuan dimaksud yang secara
keseluruhan membutuhkan total anggaran Rp. 20.000.000,00 ( Dua puluh juta
rupiah ), dengan rincian terlampir dalam RAB.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian dan
bantuannya kami sampaikan banyak terima kasih.
Wassalamualaikum [Link].
Takmir Masjid Ar-Rohmah Sekretaris
SRIYATNO SUNARNO
Mengetahui
Camat Simo Kepala Desa Teter
MUH FAHRUDIN, [Link]., M.M MARYANTO, [Link]
Pembina
NIP.197605041999031003
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
NOMOR :450 /…………. /1.2 / 2026
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DENGAN
TAKMIR MASJID AR-ROHMAH
Gablog Rt 11 / Rw 03, Teter, Simo, Boyolali
Pada hari ini, ………………….. tanggal ………………..……….. bulan ……….…………..
tahun dua ribu dua puluh enam di Boyolali, kami yang bertandatangan di bawah
ini :
I. Nama : Dra. WIWIS TRISIWI HANDAYANI, M.M
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Boyolali, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Bupati Boyolali
Alamat : Kantor Sekretariat Daerah, Komplek Perkantoran
Terpadu Kabupaten Boyolali Jl. Merdeka Barat , Kemiri,
Mojosongo, Boyolali,
yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KESATU;
II Nama : SRIYATNO
.
Jabatan : Ketua Takmir, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Masjid Ar-Rohmah Gablog.
Alamat : Gablog Rt 11 / Rw 03 Teter, Simo, Boyolali
yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan selalu bertindak dalam kedudukan masing-masing
tersebut di atas, dengan ini menerangkan terlebih dahulu :
PIHAK KESATU adalah pemberi hibah yang dalam hal ini bertugas
menyalurkan belanja hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Boyolali.
PIHAK KEDUA adalah penerima hibah yang dalam hal ini bersedia
menerima hibah yang mengakibatkan munculnya hak dan kewajiban yang
mengikat yang selanjutnya akan diatur dalam perjanjian ini.
Kedua belah pihak di atas sepakat menjalin perjanjian untuk selanjutnya
disebut sebagai “Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)” dengan syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal dan
ayat-ayat sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN
Tujuan diadakannya Perjanjian ini adalah :
(4) Untuk menyalurkan belanja hibah Pemerintah Kabupaten Boyolali dari
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA;
(5) Untuk meningkatkan akuntabilitas Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali
dalam penyaluran belanja hibah ;dan
(6) Agar pelaksanaan atas Dana Hibah yang diberikan kepada penerima hibah
digunakan sebagaimana mestinya.
Pasal 2
BESARAN DAN RINCIAN PENGGUNAAN HIBAH
(3) Belanja hibah yang akan disalurkan PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
adalah sebesar Rp. 20.000.000,00.( Dua puluh juta rupiah );
(4) Dana hibah yang diterima PIHAK KEDUA akan digunakan untuk Renovasi
Masjid Ar-Rohmah Gablog ;
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
(5) PIHAK KESATU berhak menerima laporan penggunaan dana hibah dari PIHAK
KEDUA sesuai dengan peraturan perundang-undanganan;
(6) PIHAK KEDUA berhak menerima dana hibah sebagaimana dimaksud pada
pasal 2 ayat (1) ;
(7) PIHAK KESATU berkewajiban menyerahkan dana hibah sebagaimana
dimaksud pada pasal 2 ayat (1) kepada PIHAK KEDUA ;
(8) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. melaporkan penggunaan dana Hibah sebagaimana dimaksud pada
pasal 2 ayat (1) kepada PIHAK KESATU dengan tembusan kepada
Perangkat Daerah terkait/Camat;
b. sanggup diperiksa oleh lembaga/instansi pemeriksa Pemerintah
Daerah Kabupaten Boyolali atas penggunaan dana hibah yang
diterima; dan
c. sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku apabila penerima hibah melakukan tindak
pidana korupsi atas dana hibah yang diterima.
Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN HIBAH
(3) Penyaluran hibah dilakukan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dengan
mekanisme transfer antar rekening;
(4) Transfer dilakukan setelah kelengkapan berkas pencairan telah dipenuhi oleh
PIHAK KEDUA dan disampaikan kepada PIHAK KESATU;
Pasal 5
TATA CARA PELAPORAN HIBAH
(5) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi:
d. laporan penggunaan hibah;
e. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah yang
diterima digunakan sesuai NPHD; dan
f. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai Peraturan
Perundang-undangan.
(6) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf
b dilaporkan kepada Bupati Boyolali paling lambat 1 (satu) bulan setelah
dana diterima.
(7) Jika terdapat sisa uang atas hibah yang diterima oleh penerima hibah, maka
penerima hibah harus menyetorkan sisa uang tersebut ke rekening kas
daerah pada saat pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
kecuali ditentukan lain dalam NPHD dan/ atau Peraturan Perundang-
undangan.
(8) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c disimpan
dan dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan.
Pasal 6
FORCE MAJEURE
(4) Hal-hal yang dianggap dengan Force Majeure adalah keadaan-keadaan yang
meliputi bencana alam, wabah penyakit, pemberontakan, huru-hara, perang,
kebakaran, sabotase, pemogokan umum dan keadaan-keadaan lain di luar
kekuasaan PARA PIHAK, yang harus dinyatakan oleh Negara dan/atau
pemerintah yang sah;
(5) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka
pihak yang mengalami keadaan tersebut wajib memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja, terhitung sejak
terjadinya Force Majeure;
(6) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya Force Majeure tersebut, bukan merupakan tanggung jawab pihak
lainnya.
Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(3) Segala perselisihan yang timbul dari pelaksanaan perjanjian Hibah ini akan
diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.
(4) Apabila penyelesaian dengan cara musyawarah sebagaimana tersebut pada
ayat (1) pasal ini tidak menghasilkan kata kesepakatan, PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut pada
lembaga/instansi pemeriksa Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
TAKMIR MASJID AR-ROHMAH SEKRETARIS DAERAH
KEBUPATEN BOYOLALI
Meterai
Rp
10.000,-
SRIYATNO Dra. WIWIS TRISIWI HANDAYANI, M.M
Pembina Utama Madya
NIP. 19660324 199202 2 002