APPLICATION FORM

Foto Diri

Terbaru

Jabatan yang Dilamar : ……………………………………………………………….

Penghasilan yang diharapkan : ……………………………………………………………….
Tanggal Bergabung : ……………………………………………………………….

DATA PRIBADI

Nama Lengkap Tanggal Lahir

Alamat

No. Handphone Alamat Email

No. NIK KTP No. NPWP

Status Pernikahan Agama

Tinggi / Berat Golongan Darah

Hobi Sosial Media

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nama dan alamat sekolah,

Sampai
Universitas atau lembaga Dari Tanggal Jurusan atau Studi Sertifikat
Tanggal
pelatihan lainnya

Berapa jam / menit dari tempat tinggal anda ke Sentra Industri Terpadu III Elang Laut Blok K25 Jakarta
Utara? (Tolong dipastikan dengan aplikasi peta / maps – PT. Tiga Pilar Familia) :

Apakah punya kendaraan pribadi? Ya. Motor / Mobil? Motor, Ada SIM dan STNK?

Punya penyakit kronis (Seperti darah rendah, jantung, asma, maag, dll)?

PENGALAMAN BEKERJA

HR/APF/Tiga Pilar Familia Page 1

 APPLICATION FORM
1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………
Posisi : ………………………………………………………………………………
Periode Bekerja : Dari …………………………. Sampai …………………………………..
Jenis Bisnis/Usaha : ………………………………………………………………………………
Nama Atasan : ………………………………. No. Handphone : …………………….....
Penghasilan Terakhir : Rp ………………………………………………………………………….
Alasan Berhenti Bekerja : ………………………………………………………………………………

DESKRIPSI PEKERJAAN
a) ……………………………………………………………………………………………………………………..
b) ……………………………………………………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………………………………………………..
d) ……………………………………………………………………………………………………………………..
e) ……………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………

Posisi : ………………………………………………………………………………
Periode Bekerja : Dari …………………………. Sampai …………………………………..
Jenis Bisnis/Usaha : ………………………………………………………………………………
Nama Atasan : ………………………………. No. Handphone : …………………….....
Penghasilan Terakhir : Rp ………………………………………………………………………….
Alasan Berhenti Bekerja : ………………………………………………………………………………

DESKRIPSI PEKERJAAN
a) ……………………………………………………………………………………………………………………..
b) ……………………………………………………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………………………………………………..
d) ……………………………………………………………………………………………………………………..
e) ……………………………………………………………………………………………………………………..

3. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………

Posisi : ………………………………………………………………………………
Periode Bekerja : Dari …………………………. Sampai …………………………………..
Jenis Bisnis/Usaha : ………………………………………………………………………………
Nama Atasan : ………………………………. No. Handphone : …………………….....
Penghasilan Terakhir : Rp ………………………………………………………………………….
Alasan Berhenti Bekerja : ………………………………………………………………………………

DESKRIPSI PEKERJAAN
a) ……………………………………………………………………………………………………………………
b) ……………………………………………………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………………………………………………..
d) ……………………………………………………………………………………………………………………..
e) ……………………………………………………………………………………………………………………..

4. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………

Posisi : ………………………………………………………………………………
Periode Bekerja : Dari …………………………. Sampai …………………………………..

HR/APF/Tiga Pilar Familia Page 2

 APPLICATION FORM
Jenis Bisnis/Usaha : ………………………………………………………………………………
Nama Atasan : ………………………………. No. Handphone : …………………….....
Penghasilan Terakhir : Rp ………………………………………………………………………….
Alasan Berhenti Bekerja : ………………………………………………………………………………

DESKRIPSI PEKERJAAN
a) ……………………………………………………………………………………………………………………
b) ……………………………………………………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………………………………………………..
d) ……………………………………………………………………………………………………………………..
e) ……………………………………………………………………………………………………………………..

5. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………

Posisi : ………………………………………………………………………………
Periode Bekerja : Dari …………………………. Sampai …………………………………..
Jenis Bisnis/Usaha : ………………………………………………………………………………
Nama Atasan : ………………………………. No. Handphone : …………………….....
Penghasilan Terakhir : Rp ………………………………………………………………………….
Alasan Berhenti Bekerja : ………………………………………………………………………………

DESKRIPSI PEKERJAAN
a) …………………………………………………………………………………………………………………….
.
b) …………………………………………………………………………………………………………………….
.
c) …………………………………………………………………………………………………………………….
.
d) …………………………………………………………………………………………………………………….
.
e) …………………………………………………………………………………………………………………….
.

KONTAK DARURAT
1. Nama : …………………………... Hubungan : ………………………………
No. Handphone : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

LAIN-LAIN
Kelebihan Kelemahan

Penghasilan yang diharapkan : ……………………………………………………………………………………......

Fasilitas yang diharapkan : ……………………………………………………………………………………......

HR/APF/Tiga Pilar Familia Page 3

 APPLICATION FORM
Tanggal Bergabung : ……………………………………………………………………………………......

Saya bersedia menjalani psikotes & medical check up? □ YA □ TIDAK

Apakah Anda pernah terlibat dalam kasus kriminal? □ YA □ TIDAK
Jika Ya, Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….............

Apa kegagalan terbesar dalam hidup Anda? …………………………………………………………………………...

Apa kesuksesan terbesar dalam hidup Anda? ………………………………………………………………………....

Apa yang akan menjadi kontribusi Anda untuk perusahaan ini? …………………………………...........................

Apa yang biasanya membuat Anda stres? Bagaimana Anda mengelola itu? ………………………………………

Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di perusahaan ini? □ YA □ TIDAK
Jika Ya, berikan detailnya kepada kami! (Nama, Pekerjaan) ………………………………………………..............

Dari mana Anda mendapatkan informasi lowongan kerja di perusahaan ini? ………….......................................

Terkait Pandemi Covid-19, apakah anda sudah di Vaksinasi? □ SUDAH □ BELUM

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa semua pernyataan yang dibuat pada formulir ini adalah benar dan lengkap, dan
apabila tenyata tidak benar, saya bersedia diputus hubungan kerja oleh perusahaan tanpa pesangon dan
dengan ini saya mengizinkan penyelidikan apa pun yang berkaitan dengan pengalaman kerja, pendidikan,
atau reputasi saya untuk tujuan lamaran pekerjaan saya.

Applicant’s Signature : Date :

HR/APF/Tiga Pilar Familia Page 4