Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga

Nomor : 07/ SE/Db/2016

Tanggal : 27 Oktober 2016

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PROGRAM
K3

Nama Perusahaan : CV. Rantau Bersaudara

Kegiatan : Peningkatan Jalan Perum BPK Kelurahan Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir (Bankeu P-APBD 2019)
PENILAIAN RISIKO PENGENDALIAN PENANGGUNG
No URAIAN IDENTIFIKASI BAHAYA SKALA RISIKO JAWAB
PEKERJAAN KEKERAPA KEPARAH TINGKAT PRORITAS K3L
N AN RISIKO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIVISI UMUM
1.2 Mobilisasi - Alat berat tergelincir 1 3 3 1 a. Eliminasi : - Pengawas
dari trailer b. Substitusi : - Lapangan
- Mobil trailer tertabrak 1 3 3 1 c. Engineering Controls:
atau - Memasang rotary lamp pada
menabrakkendaraan lain 3 1 3 1 badan kendaraan terutama pada
- Kendaraan slip pekerjaan malam hari
(perlengkapan proyek - Memberikan penutup untuk
berjatuhan di jalan) 1 3 3 1 barang-barang yang dibawa dan
diberi pengaman (diikat) dengan
- Menabrak/ tertabrak
kuat
kendaraan lain d. Administrative Controls:
- Memasang rambu-rambu 'hati-hati
ada pekerjaan proyek' sebelum
area proyek/ area flagman
-
Memasang spanduk untuk
sosialisasi kepada masyarakat
lingkungan sekitar proyek
-
Bekerja sama dan berkoordinasi
dengan petugas kepolisian daerah
setempat
-
Membuat traffic management
(menentukan rute yang aman
untuk dilalui, dan rencana
pengendalian jika melewati jalur
padat)
-
Memasang tanda 'hati-hati keluar
masuk kendaraan proyek' pada
pintu masuk dan pintu keluar
proyek
-
Penempatan flagman pada area-
area persimpangan (rawan
kecelakaan)
e. APD: seat belt
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
Tanggal : 27 Oktober 2016

DIVISI 7. PEKERJAAN STRUKTUR

1 Perkerasan - Jatuh Di Tempat 1 2 2 2 a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan Pengawas
Beton Semen Pengecoran (Luka Ringan) b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan Lapangan
Fc 20 Mpa - Kecelakaan Akibat 2 3 6 1 c. Engineering Controls: Tidak
Concrete Mixer (Terkena dapat dilakukan
Rantai, Roda, Pemutar dll) d. Administrative Controls:
(Luka Berat & Ringan) -
Memasang rambu-rambu 'hati-hati
- Terluka Akibat 1 3 3 2 ada pekerjaan proyek' sebelum
Membersihkan Tabung area proyek/ area flagman
Pengaduk Beton (Luka -
Penyediaan bahan untuk
Ringan) pembersihan terhadap ceceran
- Terluka Akibat Terkena 3 1 3 2 material berbahaya dari pekerjaan
Percikan Beton Pada Saat proyek
Menuangkan Beton Dari -
Memasang spanduk untuk
Pengadukan Beton (Luka sosialisasi kepada masyarakat
Ringan) -
Memberikan briefing kepada
petugas flagman, agar fokus
-
Memberikan informasi
mengenai emergency response
e. APD:
- rompi reflector, safety helmet,
safety shoes, masker debu
2 Perkerasan - Jatuh Di Tempat 1 2 2 2 a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan Pengawas
Beton Semen Pengecoran (Luka Ringan) b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan Lapangan
Fc 10 Mpa - Kecelakaan Akibat 2 3 6 1 c. Engineering Controls: Tidak
Concrete Mixer (Terkena dapat dilakukan
Rantai, Roda, Pemutar dll) d. Administrative Controls:
(Luka Berat & Ringan) -
Memasang rambu-rambu 'hati-hati
- Terluka Akibat 1 3 3 2 ada pekerjaan proyek' sebelum
Membersihkan Tabung area proyek/ area flagman
Pengaduk Beton (Luka -
Penyediaan bahan untuk
Ringan) pembersihan terhadap ceceran
- Terluka Akibat Terkena 3 1 3 2 material berbahaya dari pekerjaan
Percikan Beton Pada Saat proyek
Menuangkan Beton Dari -
Memasang spanduk untuk
Pengadukan Beton (Luka sosialisasi kepada masyarakat
Ringan) -
Memberikan briefing kepada
petugas flagman, agar fokus
-
Memberikan informasi
mengenai emergency response
e. APD:
- rompi reflector, safety
helmet, safety shoes, masker
debu
3 Baja Tulangan - Tangan terjepit (Luka 1 2 2 2 a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan Pengawas
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina
Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
U24 Ringan) b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan Lapangan
-
Kaki kesandung (Luka 1 2 2 2 c. Engineering Controls: Tidak
Ringan) dapat dilakukan
-
Kaki tertusuk besi (Luka 2 3 6 1 d. Administrative Controls:
Berat & Ringan) -
Bekerja tidak sambil merokok
-
Pembesian kolom roboh 2 3 6 1 -
Bekerja dg hati-hati
(Luka Berat & Ringan) -
Jaga jarak antar pekerja
-
Pembesian dinding roboh 2 3 6 1 -
Pasang lampu penerangan cukup
(Luka Berat & Ringan) -
Memasang support tambahan.
-
Tertimpa besi (Luka Berat 2 3 6 1 -
Gunakan sabuk pengaman
& Ringan) -
Memakai helm pengaman
-
Tangan lecet (Luka 1 2 2 2 -
Memakai sepatu kerja.
Ringan) -
Memasang jaring pengaman
-
Memasang rambu atau pagar
-
pengaman utk tepi bangunan
e. APD: helem dan sepatu
keselamatan
4 Joint Sealnt - Ada pengendara yang 2 3 6 1 a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan Pengawas
tidak tertib lalulintas b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan Lapangan
c. Engineering Controls: Tidak dapat
- Kurangnya rambu dilakukan
peringatan sebelum d. Administrative Controls:
flagman -
Memasang rambu-rambu 'hati-
- Flagman melamun/ tidak hati ada pekerjaan proyek'
fokus dalam bekerja (sms sebelum area proyek/ area
atau mendengarkan musik flagman
saat bekerja) -
Memasang spanduk untuk
sosialisasi kepada masyarakat
-
Memberikan briefing kepada
petugas flagman, agar fokus
-
Memberikan informasi mengenai
emergency response
-
Bekerja sama dan berkoordinasi
dengan petugas kepolisian
e. APD: rompi reflector, safety
helmet, safety shoes, masker
debu

Samarinda, 01 November 2019

Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina
Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016

Tiara Karlina
Penanggung Jawab Teknis
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina
Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016

TABEL 2 . TABEL PENYUSUNAN SASARAN, DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : CV. Rantau Bersaudara

Kegiatan : Peningkatan Jalan Perum BPK Kelurahan Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir (Bankeu P-APBD 2019)
Sasaran Khusus Program
No Uraian Pekerjaan Pengendali Uraian Tolak Ukur Sumber Jangka Indikator Monitoring Penanggun
Resiko Daya Waktu Pencapaian g Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
DIVISI 7 STRUKTUR
1 Beton Mutu sedang K- -
Memberikan - Seluruh -
Penggunaa -
Bahan (pagar - Sebelum - Pagar - Checklist -
Pengawas /
250 Pagar pekerja n pagar pembatas, Bekerja Pembatas petugas
Pembatas pengecoran pembatas peralatan Harus Sudah terpasang terkait
di pastikan kerja dll, Lengkap sesuai
memenuhi pada area dengan
yang terkait)
prinsip kerja -
SDM Sesuai gambar dan
keselamatan memenuhi Kebutuhan spesifikasi
spesifikasi

-
Rambu dan - Sebelum - 100 % Sesuai - Checklist
-
Memasang barricade
-
Rambu dan -
Petugas K3
- Seluruh lokasi bekerja standar
rambu Baricade
pengecoran standar harus sudah
peringatan
-
SDM sesuai
di berikan (contoh lengkap
dan barricade kebutuhan
rambu dan Binamarga,
barikade
NFPA)
standar
-
Seluruh - Sebelum - Seluruh - Evaluasi hasil
- Safety - Seluruh pekerja
-
Instruktur, bekerja pekerja Safety brafing
-
Petugas K3
pekerja program harus paham
Briefing mampu
pastikan materi/ sudaah mengenai
Sebelum bekerja
mengikuti modul tes mengikuti keselamatan
pekerjaan dengan dan
Safety safety pada
Dimulai breafing selamat pemahaman breafing pekerjaan
(operator dan peserta Timbunan
pekerja
lainnya)
- Sebelum - Arus - Disediakan
- Melakukan -
Pekerjaan
- Menetapkan
-
Flagmen pekerjaan kendaraan petugas yang -
Petugas K3
buka tutup pengecoran
petugas mengerti beton lancer melakukan
jalan untuk
tetap bias tugas dan flagman pengawasan
Flagman mengurai
berjalan tanggung harus sudah selama
kemacetan &
tanpa jawabnya siap pekerjaan
-
SDM sesuai
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina
Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
mencegah menggangg kebutuhan
terjadinya u pengguna
kecelakaan jalan
bagi
pengguna
jalan di area
kerja
- Masker, - Sebelum - 100% sesuai - Disediakan - Inspektor K3/
-
SNI Helm,
- Penggunaan - Seluruh sepatu bekerja standar petugas yang petugas
pekerja masker, safety, harus sudah melakukan pengawas
APD yang
sesuai menggunaka sepatu, kacamata, lengkap pengawasan pelaksanaan
n APD kacamataro helm, rompi selama pekerjaan
standar mpi pekerjaan
reflektor
-
Jumlah
pekerja
2 Beton Mutu sedang K-10 -
Memberikan - Seluruh - Penggunaa -
Bahan (pagar -
Sebelum - Pagar -
Checklist -
Pengawas /
Pagar pekerja n pagar pembatas, Bekerja Pembatas petugas
Pembatas pengecoran pembatas peralatan Harus terpasang terkait
di pastikan kerja dll, Sudah sesuai
pada area
memenuhi yang terkait) Lengkap dengan
prinsip kerja gambar dan
-
SDM Sesuai
keselamatan memenuhi Kebutuhan spesifikasi
spesifikasi

- Rambu dan
Memasang Rambu dan - 100 % Sesuai Checklist Petugas K3
-
barricade - - -

- Seluruh lokasi Baricade Sebelum standar

rambu standar
-

pengecoran -
SDM sesuai bekerja
peringatan (contoh
di berikan kebutuhan harus sudah
dan barricade rambu dan Binamarga,
lengkap
barikade NFPA)
standar
- Seluruh
- Seluruh
pekerja -
Instruktur, -
Evaluasi hasil -
Petugas K3
- Safety - Seluruh pekerja
mampu program -
Sebelum Safety brafing
Briefing pekerja paham
bekerja materi/ bekerja
Sebelum pastikan mengenai
dengan modul tes harus
pekerjaan mengikuti keselamatan
dan sudaah
Dimulai Safety selamat pada
breafing pemahaman mengikuti pekerjaan
(operator dan peserta safety Timbunan
pekerja breafing
lainnya)
- Pekerjaan
- Arus
- Melakukan pengecoran -
Flagmen -
Disediakan -
Petugas K3
- Menetapkan
-
Sebelum
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina
Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
petugas buka tutup tetap bias mengerti pekerjaan kendaraan petugas yang
Flagman jalan untuk berjalan tugas dan beton lancer melakukan
mengurai tanpa tanggung flagman pengawasan
kemacetan & jawabnya harus sudah selama
mencegah menggangg siap pekerjaan
-
SDM sesuai
terjadinya u pengguna kebutuhan
kecelakaan jalan
bagi
pengguna
jalan di area
kerja
-
SNI Helm,
- Penggunaan - Seluruh - Sebelum - Disediakan
masker, -
Masker, - 100% sesuai - Inspektor K3/
APD yang pekerja bekerja petugas yang
sepatu, sepatu standar petugas
sesuai menggunaka harus sudah melakukan
n APD safety, lengkap pengawasan pengawas
kacamataro
standar kacamata, selama pelaksanaan
mpi
helm, rompi pekerjaan pekerjaan
reflektor
-
Jumlah
pekerja
3 Baja Tulangan -
Memberikan -
Seluruh - Penggunaa -
Bahan (pagar -
Sebelum - Pagar -
Checklist -
Pengawas /
Pagar pekerja n pagar pembatas, Bekerja Pembatas petugas
Pembatas pembesiandi pembatas peralatan Harus terpasang terkait
pastikan kerja dll, Sudah sesuai
pada area
memenuhi yang terkait) Lengkap dengan
kerja gambar dan
prinsip -
SDM Sesuai
keselamatan memenuhi Kebutuhan spesifikasi
spesifikasi

-
Memasang - Rambu dan -
Rambu dan - 100 % Sesuai -
Checklist -
Petugas K3
rambu -
Seluruh lokasi barricade Baricade -
Sebelum standar
peringatan berikan standar
-
SDM sesuai bekerja
dan barricade rambu dan (contoh kebutuhan harus sudah
barikade Binamarga, lengkap
standar
NFPA)

- Seluruh - Seluruh
- Safety
-
Seluruh -
Instruktur, -
Evaluasi hasil -
Petugas K3
pekerja pekerja
pekerja program -
Sebelum Safety brafing
Briefing paham
pastikan mampu materi/ bekerja
Sebelum mengenai
mengikuti bekerja modul tes harus keselamatan
pekerjaan Safety dan sudaah
dengan pada
dimulai breafing pemahaman mengikuti
selamat pekerjaan
(operator dan - peserta safety Timbunan
pekerja breafing
lainnya)
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina
Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016

- Penggunaan - Seluruh -
SNI Helm, - Masker, - Sebelum - 100% sesuai - Disediakan - Inspektor K3/
APD yang pekerja masker, sepatu bekerja standar petugas yang petugas
sesuai menggunaka sepatu, safety, helm, harus sudah melakukan pengawas
n APD rompi, lengkap pengawasan pelaksanaan
rompi
standar kacamata selama pekerjaan
reflector, pekerjaan
kacamata
-
Jumlah
pekerja
-
4 Joint Sealent -
Memberikan - Seluruh -
Penggunaa -
Bahan (pagar - Sebelum - Pagar - Checklist -
Pengawas /
Pagar pekerja Aspal n pagar pembatas, Bekerja Pembatas petugas
Pembatas pondai di peralatan Harus Sudah terpasang terkait
pembatas
pastikan kerja dll, Lengkap sesuai
memenuhi pada area dengan
yang terkait)
prinsip kerja -
SDM Sesuai gambar dan
keselamatan memenuhi Kebutuhan spesifikasi
spesifikasi

- Seluruh lokasi - Sebelum - 100 % Sesuai - Checklist

-
Memasang -
Rambu dan
-
Rambu dan -
Petugas K3
Aspal di Baricade bekerja standar
rambu barricade
berikan harus sudah
peringatan
-
SDM sesuai
rambu dan standar lengkap
dan barricade kebutuhan
barikade (contoh
standar
Binamarga,
NFPA)
- Seluruh - Sebelum - Seluruh - Evaluasi hasil
- Safety pekerja
-
Instruktur, bekerja pekerja Safety brafing
-
Petugas K3
-
Seluruh
pastikan program harus paham
Briefing pekerja
mengikuti materi/ sudaah mengenai
Sebelum mampu
Safety modul tes mengikuti keselamatan
pekerjaan bekerja dan
breafing safety pada
Dimulai dengan pemahaman breafing pekerjaan
(operator dan selamat peserta Timbunan
pekerja
lainnya)
- Melakukan - Sebelum - Arus - Disediakan
- Menetapkan buka tutup -
Flagmen pekerjaan kendaraan petugas yang -
Petugas K3
jalan untuk -
Pekerjaan mengerti beton lancer melakukan
petugas
mengurai pengecoran tugas dan flagman pengawasan
Flagman
kemacetan & tetap bias tanggung harus sudah selama
mencegah jawabnya siap pekerjaan
berjalan
terjadinya -
SDM sesuai
tanpa
kebutuhan
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina
Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
kecelakaan menggangg
bagi u pengguna
pengguna jalan
jalan di area
kerja

- Penggunaan - Seluruh - Masker, - Sebelum - 100% sesuai - Disediakan - Inspektor K3/

-
SNI Helm,
APD yang pekerja sepatu bekerja standar petugas yang petugas
menggunaka masker, safety, harus sudah melakukan pengawas
sesuai
n APD sepatu, kacamata, lengkap pengawasan pelaksanaan
standar kacamataro helm, rompi selama pekerjaan
mpi pekerjaan
reflektor
-
Jumlah
pekerja
Samarinda, 01 November 2019

Tiara Karlina
Penanggung Jawab Teknis
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
Tanggal : 27 Oktober 2016