Scribd
Unggah
3 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Medis FKTP Lubuklinggau

Surat rujukan ini ditujukan kepada RSUD Besemah untuk pemeriksaan lebih lanjut pasien bernama Salmia, yang berusia 53 tahun dengan diagnosa diabetes mellitus. Rujukan berlaku untuk satu kali kunjungan hingga 09 April 2026, dan mencakup informasi tentang kartu BPJS pasien. Tindak lanjut dan kontrol selanjutnya juga dicantumkan dalam surat ini.

Diunggah oleh

asmaritadwianggraini18
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
3 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Medis FKTP Lubuklinggau

Surat rujukan ini ditujukan kepada RSUD Besemah untuk pemeriksaan lebih lanjut pasien bernama Salmia, yang berusia 53 tahun dengan diagnosa diabetes mellitus. Rujukan berlaku untuk satu kali kunjungan hingga 09 April 2026, dan mencakup informasi tentang kartu BPJS pasien. Tindak lanjut dan kontrol selanjutnya juga dicantumkan dalam surat ini.

Diunggah oleh

asmaritadwianggraini18
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 060805010126Y000275

*060805010126Y000275*
FKTP : PENDOPO(06080501)

Kabupaten / Kota :
KAB. EMPAT LAWANG(0451)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD BESEMAH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SALMIA Umur : 53 Tahun : 15-Aug-1972

No. Kartu BPJS : 0003601036901 Utama/Tanggunan


Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Special screening examination for
diabetes mellitus (Z13.1),
Catatan :
Insulin-dependent diabetes mellitus
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


10 January 2026
Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Jan-2026

Jadwal Praktek : Sabtu : 09:00 - 16:00


dr. SOFYA AZHARNI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Apr-2026

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SALMIA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai