FORMULIR BOS-07
Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala RA/Madrasah dan PPK
PERKUMPULAN SABILUL WAHAB
MADRASAH IBTIDAIYAH
NASHRUDDIN
SUMURBER PANCENG GRESIK
TERAKREDITASI A
NSM: 111235250327 NSS: 11250115035 NPSN:
60719137
Jl. Wahid Hasyim 74 Sumurber, Panceng, Gresik 61156 Telp/WA.: 085746375351 e-mail: nashruddinmi@[Link]
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : JUASRI, [Link]
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI Nashruddin
Alamat Madrasah : Jl. KH. Wachid Hasyim No.74 Sumurber
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor
1566 Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah Ibtidaiyah Nashruddin tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah
Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp.
71.100.000 (tujuh Puluh Satu juta Seratus Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sampai dengan bulan Desember 2021 telah menerima pencairan dana Bantuan
Operasional Tahap ke 1 (Satu) dengan nilai bantuan sebesar Rp37.350.000 (Tiga Puluh
Tujuh Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai
berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 37.350.000 (Tiga Puluh Tujuh Juta
Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 37.350.000 (Tiga Puluh Tujuh
Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0 (Nol)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar
100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Sumurber, 15 Desember 2021
Kepala Madrasah
Materai 10.000
JUASRI, [Link]
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07
No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nama Madrasah
6 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
7 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
8 Diisi Juni 2021
9 Diisi Tahap ke 1
10 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
11 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
12 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah sisa dana BOS 2021 ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah sisa dana BOS 2021 ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
19 Diisi Tanggal Surat