PEMERINTAH DESA CIPANENGAH
PEMERINTAH DESA CIPANENGAH
KETUA RT. 001 RW. 001
KETUA RT. 001 RW. 001
SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN Nomor : ………………………
Nomor : ………………………
yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rt. 001 Rw. 001
yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rt. 001 Rw. 001 menerangkan bahwa:
menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………………………
Nama : ……………………………………………… Jenis kelamin : ………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………… Tempal Tgl. Lahir : ………………………………………………
Tempal Tgl. Lahir : ……………………………………………… Alamat : ………………………………………………
Alamat : ……………………………………………… DS. CIPANENGAH KEC.
DS. CIPANENGAH KEC. BOJONGGENTENG
BOJONGGENTENG Adalah benar warga kami yang bertempat tinggal diatas, dan
Adalah benar warga kami yang bertempat tinggal diatas, dan melapor kepada kami dan meminta Surat Keterangan untuk persyaratan
melapor kepada kami dan meminta Surat Keterangan untuk persyaratan :
: ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Cipanengah
Dibuat di : Cipanengah Tanggal : …………………………
Tanggal : ………………………… KETUA RT. 001/001
KETUA RT. 001/001
UUS SAEPUROHMAN
UUS SAEPUROHMAN