BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori penyakit Rheumatoid Arthritis

1. Pengertian
Penyakit rheumatoid arthritis (RA) merupakan salah satu penyakit auto
imun berupa inflamasi arthritis pada pasien dewasa. Rheumatoid arthritis
(RA) merupakan penyebab tersering inflamasi sendi kronik. RA adalah
penyakit inflamasi autoimun - sistemik, progresif dan kronik yang
mempengaruhi banyak jaringan dan organ, namun pada prinsipnya merusak
sendi-sendi synovial (Fauzi, 2019). Rheumatoid Arthritis merupakan
penyakit inflamasi yang bersifat kronik biasanya menyebabkan peradangan
pada persendian dan secara klinis biasanya ditandai dengan nyeri pada
sendi tangan dan kaki disertai dengan kekakuan, pembengkakan sendi,
kemerahan, mobilitas dan fungsi dari banyak sendi terganggu dan gejala
lainnya (Nur Isriani et al., 2022).
Rheumatoid Artritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik
kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan
seluruh organ tubuh pada manusia. Seseorang yang telah terkena
rheumatoid atritis dapat menunjukkan gejala konstitusional yang berupa
kelemahan umum, cepat lelah, atau gengguan nonartikular lainnya
(Suswitha et al., 2020).
Rheumatoid Arthritis merupakan penyakit inflamasi yang bersifat
kronik biasanya menyebabkan peradangan pada persendian dan secara
klinis biasanya ditandai dengan nyeri pada sendi tangan dan kaki disertai
dengan kekakuan, pembengkakan sendi, kemerahan, mobilitas dan fungsi
dari banyak sendi terganggu dan gejala lainnya. Meskipun penyakit ini
tidak menular dan tidak menyebabkan kematian, namun dapat
menimbulkan masalah medis seperti nyeri, masalah psikologis yang
berhubungan dengan rasa sakit, kecemasan, kesulitan tidur dan gelisah

5
 6

yang disebabkan oleh rasa nyeri yang dirasakan, serta akan megganggu
dalam berinteraksi dengan lingkungan sekitar (Jerita, 2021).
2. Etiologi
Penyebab rheumatoid arthritis belum diketahui secara pasti walaupun
banyak hal mengenai patogenesisnya telah terungkap. Faktor genetik dan
beberapa faktor lingkungan telah lama diduga berperan dalam timbulnya
penyakit ini. Kecenderungan wanita untuk menderita rheumatoid arthritis
dan sering dijumpainya remisi pada wanita yang sedang hamil
menimbulkan dugaan terdapatnya faktor keseimbangan hormonal sebagai
salah satu faktor yang berpengaruh terhadap penyakit ini. Walaupun
demikian karena pembenaran hormon esterogen eksternal tidak pernah
menghasilkan perbaikan sebagaimana yang diharapkan, sehingga kini
belum berhasil dipastikan bahwa faktor hormonal memang merupakan
penyebab penyakit ini (Aspiani, 2021).
Beberapa faktor yang diduga menjadi penyebab RA antara lain : (1)
Faktor genetik; (2) Reaksi inflamasi pada sendi dan selubung tendon; (3)
Faktor rheumatoid; (4) Sinovitis kronik dan destruksi sendi; (5) Gender; (6)
Infeksi (Fauzi, 2019).
3. Patofisiologi
Pada awalnya, proses inflamasi akan membuat sendi synovial menjadi
edema, kongesti vascular dengan pembentukan pembuluh darah baru,
eksudat fibrin, dan infiltrasi selular. Peradangan yang berkelanjutan akan
membuat synovial menjadi tebal, terutama pada kartilago. Persendian yang
meradang akan membentuk jaringan granulasi yang disebut dengan pannus.
Pannus akan meluas sehingga masuk ke tulang subkondrial. Jaringan
granulasi akan menguat karena radang menimbulkan gangguan pada nutrisi
kartilago. Ini membuat kartilago menjadi nekrosis. (Asikin, dkk. 2014)
 7

Gambar 2.1
Pathway Rheumatoid Arthritis

Sumber : Asikin, dkk. 2014

 8

4. Manifestasi Klinis
RA pada umumnya sering di tangan, sendi siku, kaki, pergelangan kaki
dan lutut. Nyeri dan bengkak pada sendi dapat berlangsung dalam waktu
terus-menerus dan semakin lama gejala keluhannya akan semakin berat.
Keadaan tertentu, gejala hanya berlangsung selama beberapa hari dan
kemudian sembuh dengan melakukan pengobatan.
Rasa nyeri pada persendian berupa pembengkakan, panas, eritema dan
gangguan fungsi merupakan gambaran klinis yang klasik untuk rheumatoid
arthritis. Persendian dapat teraba hangat, bengkak, kaku pada pagi hari
berlangsung selama lebih dari 30 menit. Pola karakteristik dari persendian
yang terkena adalah : mulai pada persendian kecil di tangan, pergelangan,
dan kaki. Secara progresif mengenai persendian, lutut, bahu, pinggul, siku,
pergelangan kaki, tulang belakang serviks, dan temporomandibular
(Pharmascience et al., 2016).
Adapun tanda dan gejala yang umum ditemukan atau sangat serius
terjadi yaitu: sendi terasa kaku pada pagi hari dan kekakuan pada daerah
lutut, bahu, siku, pergelangan tangan dan kaki, juga pada jari-jari, mulai
terlihat bengkak setelah mengurangi nyeri sendi dan bengkak, serta
meringankan kekakuan dan mencegah kerusakan sendi sehingga dapat
meningkatkan kualitas hidup pasien meringankan gejala tetapi juga
memperlambat kemajuan penyakit (Pharmascience et al., 2016).
5. Pemeriksaan Penunjang
Berikut adalah beberapa pemeriksaan penunjang Rheumatoid Arthritis
diantaranya :
a. Pemeriksaan antibody citrulline. Pada umumnya tes darah dijalankan
untuk membantu membuat diagnosis Rheumatoid Arthritis. Tes ini
adalah memeriksa antibody tertentu termasuk anticyclic antibody
citrullinated peptide (ACPA), dan antibody antinuclear (ANA), yang
hadir dalam sebagian besar pasien RA. Faktor Rheumatoid Arthritis
(RA) muncul sekitar 75-80 persen dari pasien RA, namun kejadian
mereka dapat menunjukkan kepada dokter bahwa gangguan autoimun
dapat ada.
 9

b. Pemeriksaan darah. Tes darah lainnya yang dapat dilakukan dapat

membantu dokter menentukan sejauh mana peradangan pada sendi dan
ditempat lain dalam tubuh. Tingkat sedimentasi 13 eritrosit (ESR)
mengukur seberapa cepat sel-sel darah merah jatuh kedasar tabung
reaksi. Biasanya, semakin tinggi tingkat sedimentasi, semakin banyak
peradangan yang terjadi di dalam tubuh. Tes darah lain yang mengukur
peradangan adalah tes C-reaktif protein (CPR). Jika CPR yang tinggi,
tingkat peradangan biasanya tinggi juga, seperti selama ruam
Rheumatoid Arthritis.
c. Laju endap darah (LED). Tes ini dilakukan untuk mendeteksi adanya
peradangan dalam tubuh. Sampel darah akan diletakkan di dalam sebuah
tabung. Saat tubuh mengalami peradangan, maka sel darah merah dalam
sempel darah yang diambil akan jatuh ke dasar tabung lebih cepat dari
biasanya (Wardana, 2021).
6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan rheumatoid arthritis yang didasarkan pada sifat terapi
terbagi menjadi dua, yaitu: (Lukman & Nurna, Ningsih, 2013)
a. Terapi Nonfarmakologi
Salah satu intervensi nonfarmakologi yang dapat dilakukan secara
mandiri oleh perawat untuk mengurangi skala nyeri Rheumatoid
Arthritis dengan menggunakan kompres jahe. Jahe memiliki berbagai
manfaat, antara lain sebagai rempah, minyak atsiri, atau obat.
Kegunaannya secara tradisional antara lain untuk mengobati rematik,
asma, stroke, sakit gigi, diabetes, nyeri otot, sakit tenggorokan, kram,
tekanan darah tinggi, mual, demam, dan infeksi. Beberapa kandungan
kimia jahe seperti gingerol, shogaol, dan zingerone memiliki efek
farmakologis dan fisiologis seperti antioksidan, antiinflamasi, analgesik,
dan antikanker. Komponen minyak yang lembab dan tidak mudah
menguap dalam jahe berperan sebagai enhancer yang meningkatkan
permeabilitas oleoresin ke dalam kulit tanpa iritasi atau kerusakan pada
sirkulasi perifer. Senyawa gingerol telah terbukti memiliki sifat
antipiretik, antitusif, hipotensi, antiinflamasi dan analgesic.
 10

b. Terapi farmakologi
1) Obat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS)
2) Disease-modifying antireumatic drug (DMARD)
3) Kartikosteroid
4) Terapi Biologi
7. Komplikasi
a. Dapat menimbulkan perubahan pada jaringan lain seperti adanya proses
granulasi dibawah kulit yang disebut subkutan nodule.
b. Pada otot dapat terjadi myosis, yaitu proses granulasi jaringan otot.
c. Pada pembuluh darah terjadi tromboemboli. Tromboemboli adalah
adanya sumbatan pada pembuluh darah yang disebabkan oleh adanya
darah yang membeku.
d. Terjadi splenomegali
Splenomegali merupakan pembesaran limfa, jika limfa membesar
kemampuan untuk menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah putih
dan trombosit dalam sirkulasi menangkap dan menyimpan sel-sel darah
akan meningkat (Syaʼdiyah,2018).

B. Kebutuhan Dasar Manusia

Teori Kebutuhan Dasar Manusia

Menurut Abraham Maslow manusia memiliki lima kebutuhan yang dikenal
dengan “Hierarki Maslow”
1. Kebutuhan fisiologis (physiological needs)
Kebutuhan fisiologis menjadi kebutuhan yang paling dasar untuk dipenuhi
karena meliputi hal-hal yang vital bagi kelangsungan hidup. Yang termasuk
kedalam kebutuhan fisiologis yaitu: makan, minum, tidur dan bernafas.
Selain pemenuhan nutrisi, kebutuhan fisiologis juga mencakup pakaian,
tempat tinggal, dan kehangatan
Maslow juga memasukan reproduksi seksual pada tingkat ini. Jika
kebutuhan ini tidak terpenuhi, maka tubuh manusia tidak dapat berfungsi
secara optimal.
 11

2. Kebutuhan keamanan dan keselamatan (security and safety needs)

Pada tingkat kedua ini, kebutuhan menjadi lebih kompleks, dimana
kebutuhan akan rasa aman dan keselamatan menjadi yang utama. Beberapa
kebutuhan dasar manusia akan rasa aman dan keselamatan yaitu: keamanan
keuangan, kesehatan dan kebugaran, serta keamanan dari kecelakaan dan
cidera. Manusia pun akan termotivasi dan melakukan tindakan untuk
memenuhi kebutuhan tersebut, misalnya dengan bekerja, nabung dan pindah
ke lingkungan yang lebih aman dan lainnya.
3. Kebutuhan kasih sayang dan rasa memiliki (love and belonging needs)
Bagian ini berkaitan dengan hal-hal tertentu, contohnya seperti
persahabatan, keintiman, kepercayaan, penerimaan serta memberi dan
menerima kasih sayang. Dalam memenuhi kebutuhan ini, manusia akan
terlibat dalam pertemanan, hubungan romantic, keluarga, kelompok social,
dan lainnya. Penting bagi seluruh manusia untuk merasa dicintai dan
diterima oleh orang lain untuk menghindari berbagai masalah lainnya seperti
kesepian, depresi dan kecemasan.
4. Kebutuhan penghargaan (esteem needs)
Manusia memiliki kebutuhan akan penghargaan dan rasa hormat. Setelah
ketiga kebutuhan sebelumnya terpenuhi, maka kebutuhan harga diri ini
memainkan peran yang lebih menonjol untuk memotivasi perilaku manusia.
Maslow membagi tingkat ini menjadi dua kategori yaitu kebutuhan harga
diri yang berkaitan dengan martabat, prestasi, penguasaan, dan kemandirian.
Kemudian, kebutuhan rasa hormat dari orang lain yang berkaitan dengan
status, atensi dan reputasi.
5. Kebutuhan aktualisasi diri (self-actualization needs)
Kebutuhan katualisasi diri berkaitan dengan keinginan untuk mewujudkan
dan mengembangkan potensi dan bakat, mencari pertumbuhan diri dan
pengalaman, serta untuk menjadi segala sesuatu yang diinginkan.
Dengan mengetahui konsep kebutuhan menurut Maslow, kita perlu
memahami bahwa:
a. Manusia senantiasa berkembang sehingga dapat mencapai potensi diri
yang maksimal
 12

b. Kebutuhan pada tingkat yang lebih tinggi tidak akan terpenuhi dengan
baik sampai kebutuhan dibawahnya terpenuhi
c. Jika kebutuhan dasar pada tiap tingkatan tidak terpenuhi, pada akhirnya
akan muncul suatu kondisi patologis
d. Setiap orang mempunyai kebutuhan dasar yang sama, dan disetiap
kebutuhan tersebut termodifikasi sesuai dengan budaya masing-masing
e. Setiap orang memenuhi kebutuhan dasarnya menurut prioritas

Tabel 2.1
Kebutuhan Dasar Manusia

Pada kasus rheumatoid arthritis, kebutuhan dasar manusia yang

terganggu adalah kebutuhan rasa aman dan nyaman karena nyeri klien
Rheumatoid Arthritis. Efek rheumatoid arthritis dapat menyebabkan
gangguan kenyamanan dan mobilitas karena nyeri, tulang menjadi keropos,
perubahan bentuk tulang, kelelahan, perubahan citra diri. Hal ini karena
rematik dapat menyebabkan nyeri terus menerus yang berujung pada
kelemahan, sehingga membuat penderita tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri.
1. Kebutuhan keselamatan dan rasa aman yang terganggu adalah bebas
dari rasa nyeri.
a. Pengertian
Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman yang sangat subjektif yang
 13

hanya dapat dijelaskan dan dinilai oleh seseorang yang pernah

mengalaminya. Secara umum, nyeri dapat didefinisikan sebagai
perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat.
b. Jenis dan bentuk nyeri
Rasa nyeri akan dirasakan oleh seseorang dalam berberapa bentuk.
Terdapat dua bentuk sindrom nyeri yaitu Nyeri Akut dan Nyeri
Kronis:
1. Nyeri akut (Nyeri Nosiseftif)
Nyeri akut sering juga disebut nyeri nosiseftif adalah nyeri yang
berlangsung bersamaan dengan masih adanya kerusakan jaringan.
Nyeri akut adalah nyerin yang berlangsung secara singkat misal:
nyeri yang diakibatkan oleh pembedahan abdomen, rasa nyeri ini
tidak melebihi enam bulan. Serangan mendadakan dari sebab yang
sudah diketahui dan daerah yang nyeri biasanya dapat diketahui.
Nyeri akut biasanya ditandai dengan peningkatan tegangan otot,
cemas yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri.
2. Nyeri kronis
Nyeri yang berlangsung lebih dari enam bulan biasanya
diklafikasikan sebagai nyeri kronis, baik sumber nyeri itu
diketahui atau tidak, atau nyeri itu tidak bisa disembuhkan,
penginderaan nyeri menjadi lebih dalam sehingga sukar bagi
penderita untuk menunjukan lokasinya.
c. Fisiologi nyeri
Fisiologi bagaimana nyeri ditransmisikan dan dirasakan oleh
individu masih belum sepenuhnya dipahami. Namun, apakah dan
seberapa banyak rasa sakit yang dirasakan dipengaruhi oleh interaksi
antara sistem penginderaan nyeri tubuh, transmisi dan interpretasi
rangsangan sistem saraf.
d. Cara pengukuran nyeri
Intensitas nyeri dapat diukur dengan beberapa cara, yaitu:
1) Skala nyeri menurut Hayward: Dilakukan dengan meminta
penderita untuk memilih salah satu bilangan dari 0-10 yang
 14

menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang

dirasakan. Skala nyeri menurut Hayward dapat dituliskan sebagai
berikut:
a. 0 = tidak nyeri
b. 1-3 = nyeri ringan
c. 4-6 = nyeri sedang
d. 7-9 = sangat nyeri, tetapi masih dapat dikendalikan dengan
aktivitas yang biasa dilakukan
e. 10 = sangat nyeri dan tidak bisa dikendalikan

C. Konsep Asuhan Keperawatan Rheumatoid Arthritis

1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dan mendasar dalam memberikan asuhan
keperawatan yang dilakukan dengan mengumpulkan data yang berkaitan
dengan kondisi kesehatan.
Menurut (Sya’diyah, 2018) dan (Lukman & Ningsih, 2013) pengkajian
terdiri atas:
a. Biodata
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pekerjaan, alamat,
penanggung jawab.
b. Riwayat kesehatan
Adanya keluhan sakit dan kekakuan pada tangan, kaki atau pada tungkai.
Perasaan tidak nyaman dalam beberapa saat sebelum pasien mengetahui
dan merasakan adanya perubahan pada sendi.
c. Pemeriksaaan fisik
1) Inspeksi dan palpasi persendian untuk masing-masing sisi (bilateral),
amati warna kulit, ukuran, lembut atau tidaknya kulit, dan ada atau
tidaknya pembengkakan.
2) Lakukan pengukuran passive range off motion pada sendi-sendi
synovial.
a) Catat bila ada atrofi, tonus yang berkurang
 15

b) Ukur kekuatan otot

c) Kaji tingkat nyeri, derajat dan mulainya
d) Kaji aktivitas atau kegiatan sehari-hari
d. Riwayat psikososial
Pasien rheumatoid arthritis mungkin merasakan adanya kecemasan yang
cukup tinggi apalagi pada pasien yang mengalami deformitas pada
sendi-sendi karena ia merasakan adanya kelemahan pada dirinya dan
merasakan kegiatan sehari-hari menjadi berubah.
e. Aktivitas/istirahat
1) Gejala: Nyeri sendi karena pergerakan, nyeri tekan, memburuk
dengan stress pada sendi, kekakukan sendi pada hari, biasanya terjadi
secara bilateral dan simetris. Gejala lainnya yaitu keletihan dan
kelelahan yang hebat.
2) Tanda: Malaise, keterbatasan rentang gerak, atrofi otot, kulit dan
kontraktur atau kelainan pada sendi dan otot.
f. Kardiovaskuler
Kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal seperti semula.
g. Integritas ego
Faktor-faktor stress akut atau kronis misal financial, pekerjaan, ketidak
mampuan, faktor-faktor hubungan sosial. Ancaman pada diri, citra
tubuh, identitas diri misalnya ketergantungan pada orang lain dan
perubahan bentuk anggota tubuh.
h. Makanan dan cairan
Ketidakmampuan untuk menghasilkan atau mengkonsumsi makanan
atau cairan secara adekuat, mual, muntah, anoreksia, dan kesulitan untuk
mengunyah dan mengalami penurunan berat badan.
i. Hygiene
Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan secara
mandiri atau ketergantungan kepada orang lain.
j. Neurosensori
Kebas atau kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari
tangan serta terjadi pembengkakakan pada sendi .
 16

k. Nyeri/Kenyamanan
Fase akut dari nyeri disertai pembengkakan ataupun tidak pada jaringan
lunak pada sendi. Rasa nyeri kronis dan kekakuan terutama dipagi hari.
l. Keamanan
Lesi kulit, ulkus kaki, kesulitan dalam menangani aktivitas. Demam
ringan menetap, dan kekeringan pada mata dan membrane mukosa.
m. Interaksi sosial
Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga atau orang lain, perubahan
peran dan isolasi.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah proses menganalisa data subjektif dan
objektif yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan
diagnosa keperawatan (Rusdianti, 2019)
Diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan pada pasien rheumatoid
arthritis adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi cairan, destruksi sendi.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri atau rasa tidak
nyaman deformitas skeletal, penurunan kekuatan otot.
c. Resiko cedera berhubungan dengan kelemahan otot.

3. Rencana keperawatan
Rencana keperawatan adalah gambaran spesifik dari intervensi yang
disusun untuk membantu dalam mencapai kriteria hasil (Rusdianti, 2019).
Rencana keperawatan pada kasus Rheumatoid Arthritis menurut Standar
Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI) terdapat pada tabel dibawah ini :
 17

Tabel 1.2
Rencana Keperawatan

NO Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1 2 3 4
1 Nyeri akut Kontrol nyeri Manajemen nyeri
berhubungan dengan (L.08063:58) (I.08238:201)
proses inflamasi Kriteria hasil: Observasi:
akumulasi cairan, 1. Melaporkan nyeri 1. Identifikasi
destruksi sendi terkontrol lokasi, karakteristik, durasi,
meningkat frekuensi, kualitas dan
2. Kemampuan intensitas nyeri
mengenali 2. Identifikasi skala nyeri
penyebab 3. Identifikasi faktor
nyeri meningkat yang memperingan dan
3. Kemampuan memperberat nyeri
menggunakan 4. Identifikasi pengetahuan
teknik dan keyakinan tentang
nonfarmakologi nyeri
meningkat 5. Monitor keberhasilan
4. Penggunaanan terapi komplementer yang
algesic sudah diberikan
6. Monitor efek samping
penggunaana analgesic

Terapeutik:
1. Berikan teknik
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
([Link], acupressure,
terapi music, terapi pijat,
kompres hangat/dingin)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
([Link] ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan starategi
meredakan nyeri
 18

1 2 3 4
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan startegi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik , bila perlu

2 Gangguan mobilitas Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi

fisik berhubungan (L.05042:65) (I.05173:30)
dengan nyeri atau rasa Kriteria hasil: Observasi:
tidak nyaman, 1. Pergerakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
deformitas skeletal, ekstermitas keluhan fisik lainnya
penurunan kekuatan meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik
otot 2. Kekuatan otot melakukan pergerakan
meningkat 3. Monitor frekuensi jantung
3. Rentang gerak dan tekanan darah sebelum
(ROM) memulai mobiliasi
meningkat 4. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi

Terapeutik:
1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan untuk melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana
 19

1 2 3 4
yang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur kekursi)

3 Resiko cedera Tingkat jatuh Pencegahan jatuh (I.14540:279)

berhubungan dengan (L.14138:140) Observasi:
kelemahan otot Kriteria hasil: 1. Identifikasi faktor risiko
1. Jatuh jatuh ([Link]
dari tempat tingkat kesadaran, defisit
tidur menurun kognitif, gangguan
2. Jatuh keseimbangan, gangguan
saat berdiri penglihatan)
menurun 2. Identifikasi risiko jatuh
3. Jatuh setidaknya sekali setiap shift
saat duduk atau sesuai dengan kebijakan
menurun institusi
4. Jatuh saat 3. Identifikasi faktor lingkungan
berjalan yang meningkatkan risiko
menurun jatuh
4. Monitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan sebaliknya

Terapeutik:
1) Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
2) Pasang handrail tempat tidur
3) Atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
4) Tempatkan pasien beresiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat
5) Gunakan alat bantu berjalan

Edukasi:
1) Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
2) Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga keseimbangan
tubuh
3) Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
4) Ajarkan cara menggunakan
bel pemanggil untuk
memanggil perawat
4. Implementasi
Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien berpindah dari situasi kesehatan yang mereka
 20

hadapi kesituasi kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria

hasil yang diinginkan (Suarni&Apriyani, 2017:67) .
Menurut (Widagdo & Kholifah, 2016) Implementasi adalah pelaksanaan
dari rencana atau tindakan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai
setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan Nursing order untuk
membantu klien dan keluarga mencapai tujuan yang diharapkan.
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan mengevaluasi pelaksanaan asuhan
yang dimaksud untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien yang
terbaik dan untuk mengukur hasil dari proses keperawatan (Suarni &
Apriyani, 2017:73).
Menurut (Widagdo & Kholifah, 2016). Evaluasi adalah menilai
keberhasilan tindakan yang telah dilaksanakan. Indikator evaluasi adalah
kriteria hasil yang telah disusun pada tujuan ketika perawat menyusun
tindakan keperawatan.
Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi
adalah dengan menggunakan komponen SOAP sebagai berikut:
S: Data subjektif, merupakan informasi berupa ungkapan yang didapat dari
klien setelah tindakan diberikan.
O: Data objektif, merupakan informasi yang didapat hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan
dilakukan.
A: Analisa, merupakan perbandingan antara informasi subjektif dan
objektif dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan
bahwa masalah teratasi sebagaian atau tidak teratasi.
P: Planning, merupakan rencana keperawatan lanjutan yang akan
dilakukan berdasarkan hasil analisa.

D. Teori Keperawatan Keluarga

Asuhan keperawatan keluarga merupakan asuhan yang diberikan kepada
keluarga dengan cara mendatangi keluarga. Salah satu tujuannya adalah
 21

meningkatkan akses keluarga terhadap pelayanan kesehatan yang komprehesif.

Asuhan keluarga diberikan kepada manusia dengan sasaran sebagai individu,
keluarga, kelompok dan penerapan asuhan keperawatan keluarga
mengaplikasikan 5 tujuan khusus dengan modifikasi SDKI, SLKI, SIKI. Hasil
capaian adalah sebagai berikut:
1. TUK 1 : Mampu mengenal masalah
Domain capaian hasil. Pengetahuan dan perilaku yaitu pengetahuan tentang
proses penyakit.
2. TUK 2 : Mampu mengambil keputusan
Domain capaian hasil. Domain kesehatan dan perilaku yaitu kepercayaan
mengenai kesehatan, keputusan terhadap ancaman kesehatan, persepsi
terhadap perilaku kesehatan.
3. TUK 3 : Mampu merawat
Domain capaian hasil adalah kesehatan keluarga. Kesehatan keluarga yaitu
kapasitas keluarga untuk terlibat dalam perawatan, peranan care giver,
emosional, interaksi dalam peningkatan status kesehatan.
4. TUK 4 : Mampu memodifikasi lingkungan
Domain capaian adalah kesejahteraan keluarga yaitu dengan menyediakan
lingkungan yang mendukung peningkatan kesehatan, lingkungan yang aman
dengan mengurangi faktor resiko.
5. TUK 5 : Mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan
Domain capaian hasil adalah pengeluaran tentang kesehatan dan prilaku
yaitu pengetahuan tentang sumber-sumber kesehatan.

E. Proses Keperawatan Keluarga

Teori di atas sesuai dengan penyataan (Achjar, 2010) menyatakan askep
keluarga untuk mencapai kemampuan keluarga dalam memelihara fungsi
kesehatan dengan 5 tujuan khusus. Aplikasi dalam asuhan keperawatan sebagai
berikut:
 22

1. Pengkajian
a. Data umum
1) Identitas pasien
Berisi tentang identitas pasien yang meliputi: nama, umur, unsur,
perkerjaan, suku, agama, dan alamat (KK).
2) Data kesehatan keluarga
Pada pengkajian ini focus utama yaitu pada yang sakit yang
mencakup diagnosa penyakit, riwayat pengobatan, riwayat
perawatan, gangguan kesehatan serta apa saja kebutuhan dasar
manusia yang terganggu. Kemudian pemeriksaan seluruh anggota
keluarga yang mencakup pemeriksaan head to toe.
3) Data kesehatan keluarga
Berupa uraian kondisi rumah yang meliputi tipe rumah, ventilasi,
bagaimana pencahayaan, kelembaban lingkungan rumah,
kebersihan rumah, kebersihan lingkungan rumah serta bagaimana
serana MCK yang ada dilingkungan rumah.
4) Struktur keluarga
Pada bagian ini menjelaskan tipe keluarga, peran anggota keluarga,
bagaimana komunikasi didalam keluarga, sumber-sumber
kehidupan keluarga, serta sumber penunjang kesehatan keluarga.
5) Fungsi keluarga
Fungsi keluarga mengkaji fungsi pemeliharaan kesehatan keluarga
berdasarkan kemampuan keluarga, yaitu:
a) KMK mengenal masalah
Meliputi persepsi terhadap keparahan penyakit, pengertian
hingga tanda dan gejala, faktor penyebab, persepsi keluarga
terhadap masalah.
b) KMK mengambil keputusan
Meliputi sejauh mana keluarga mengerti mengenai sifat asli dari
luasnya masalah dirasakan keluarga. Keluarga menyerah
terhadap masalah yang dialami, sikap negatif terhadap masalah
 23

kesehatan, kurang percaya terhadap tenaga kesehatan, informasi

yang salah.
c) KMK merawat anggota keluarga yang sakit
Meliputi bagaimana keluarga mengetahui keadaan sakit, sifat
dan perkembangan perawatan yang dibutuhkan, sumber-sumber
yang ada dalam keluarga, sikap keluarga terhadap yang sakit.
d) KMK memelihara kesehatan memodifikasi memelihara
lingkungan
Meliputi keuntungan atau manfaat pemeliharaan, pentingnya
hyangien sanitasi, upaya pencegahan penyakit.
e) KMK kemampuan keluarga dalam memanfaatkan fasilitas
kesehatan
Meliputi sejauh mana keluarga dapat memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan dengan baik.
b. Prioritas masalah
Skoring Diagnosis Keperawatan Menurut Bailon & Maglaya (1978)

Tabel 2.3
Prioritas Masalah

No Kriteria Skor Bobot

1. Sifat masalah 1
Aktual (tidak/kurang sehat) 3
Resiko 2
Potensial 1
2 Kemungkinan masalah dapat 2
diubah
Mudah 2
Hanya sebagian 1
Tidak dapat 0
3 Potensial masalah dapat dicegah 1
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1
Segera 2
Tidak perlu 1
Tidak dirasakan 0
 24

Keterangan skoring:
Setelah merumuskan skala prioritas sesuai tabel di atas, langkah selanjutnya yaitu
membuat skoring. Bailon dan Maglaya membuat rumus:

Gambar 2.4
Skoring skala prioritas

Skoring
X bobot
Angka tertinggi

Dengan adanya skala proiritas, maka kita akan mengetahui tingkat kedaruratan
pasien yang memutuhkan penanganan cepet atau lambat. Masing-masing kriteria
memberikan sumbangan masukan atas penanganan.
1) Kriteria sifat masalah
Menentukan sifat masalah ini berangkat dari tiga poin pokok yaitu tidak,
kurang sehat, ancaman kesehatan, dan keadaan sejahtera tidak atau kurang
sehat merupakan kondisi di mana anggota keluarga terserang suatu penyakit.
Hal ini mengacu pada kondisi sebelum terkena penyakit dan perkembangan
atau pertumbuhan yang tidak sesuai dengan kondisi yang memungkinkan
anggota keluarga terserang penyakit atau mencapai kondisi penyakit yang
ideal tentang kesehatan. Ancaman ini biasa berlaku dari penyakit yang ringan
hingga penyakit yang paling berat. Sumber dari penyakit ini biasanya dari
konsumsi, pola hidup dan gaya hidup sehari-hari.
2) Kriteria kemungkinan masalah dapat diubah.
Kriteria ini mengacu pada tingkat penanganan kasus pada pasien. Tingkat
penanganan terdiri dari tiga bagian, yaitu mudah, sebagian, dan tidak ada
kemungkinan untuk diubah.
3) Kriteria potensi pencegahan masalah
Kriteria ini mengacu pada tingkat, yaitu tinggi, cukup, dan rendah, berbedanya
tingkat ditentukan oleh berbagai faktor. Kemungkinan yang paling berat
 25

adalah tingkat pendidikan atau perolehan informasi tentang kesehatan, kondisi

kesejahteraan keluarga, fasilitas rumah, dan lain sebagainya.
4) Kriteria masalah yang menonjol
Masalah yang menonjol biasanya mudah terlihat ketika menangani pasien.
Namun hal ini tetap memerlukan pemeriksaan terlebih dahulu agar tindakan
yang dilalui tepat. Prioritas yang harus ditangani berdasarkan:
a) Masalah yang benar-benar harus ditangani.
b) Ada masalah terapi tidak harus segera ditangani.
c) Ada masalah tetapi tidak dirasakan.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinin mengenai keluarga atau
masyarakat yang diperoleh melalui suatu proses pengambilan data dan analisa
data secara cermat, memberikan dasar untuk menetapkan tindakan-tindakan di
mana perawat bertanggungjawab untuk melaksanakannya.
a. Problem (P/masalah)
Masalah merupakan kondisi yang tidak sesuai dengan kondisi ideal atau
sesuai dengan perkembangannya. Hal ini menjadi acuan perawat untuk
memberikan gambaran kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan
keperawatan. Tujuan dari diagnosis ini adalah untuk menejelaskan status
kesehatan pasien atau masalah kesehatan yang sedang dihadapi dengan cara
yang jelas dan singkat sehingga musah dipahami pasien. Dalam kondisi ini
perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum
atau membuat analogi-analogi yang mudah dimengerti sehingga mampu
meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data
pengkajian dan intervensi keperawatan yang dapat meningkatkan mutu
asuhan keperawatan.
b. Etiologi (E/penyebab)
Dari masalah yang ada, kemudian dicari penyebab yang dapat menunjukan
permasalahan penyebab yang sering terjadi biasanya meliputi perilaku,
lingkungan, intraksi antara perilaku dan lingkungan, unsur-unsur dalam
identifikasi etiologi adalah:
 26

1) Patofisiologi penyakit, yaitu semua penyakit, akut atau kronis yang

dapat menyebabkan atau mendukung masalah.
2) Situasional yaitu pengaruh individu dan lingkungan yang bias
menjadikan sebab kekurangan pengetahuan, isolasi social.
3) Medikasi yaitu fasilitas dan program pengobatan atau perawatan.
4) Maturasional yaitu proses pertumbuhan menjadi dewasa apakah
pertumbuhan ini sesuai dengan usianya atau tidak.
5) Adolescare yaitu tergentungan dalam kelompk yang menyebabkan
kurangnya inisiatif.
6) Young adulf yaitu kondisi seorang menikah, hamil menjadi orang tua.
7) Dewasa, yaitu tekanan karier dan tanda-tanda pubertas.
c. Sign dan sympom (S/Tanda dan Gejala)
Pada tahap ini yang perlu dikaji lebih lanjut adalah ciri, gejala, atau tanda.
Sign and symptom merupakan informasi yang sangat diperlukan untuk
merumuskan diagnosis keperawatan, dan telah ditentukan rumus yang telah
disepakati bersama. Rumus tersebut adalah PE/PES (Achjar, 2012).