PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL. SUROTOKUNTO KM 7 KARAWANG
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 41311
TELEPON : 02678407399 FAX : 02678407399 EMAIL : disdukcatpil@[Link]
PROVINSI : JAWA BARAT (32)
KABUPATEN/KOTA : KARAWANG (15)
KECAMATAN : MAJALAYA (21)
DESA/KELURAHAN : PASIRJENGKOL (2003)
SURAT KETERANGAN PINDAH
ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3215/29012023/0001
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3215212701230003
2. Nama Kepala Keluarga : H. NUR RACHMAT
3. Alamat : KAMPUNG BARU II RT. 007 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PASIRJENGKOL (2003) c. Kab/Kota : KARAWANG (15)
b .Kecamatan : MAJALAYA (21) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 41370 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3215210404840003
5. Nama Lengkap : H. NUR RACHMAT
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : GRAND GALAXY CITY TROPICAL GARDEN 8 NO. 21 RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : JAKASETIA (1004) c. Kab/Kota : KOTA BEKASI (75)
b. Kecamatan : BEKASI SELATAN (4) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 17147 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Membuat KK Baru
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3215210404840003 H. NUR RACHMAT 04-04-1984 KEPALA KELUARGA
1 dari 1
KARAWANG , 29 JANUARI 2023
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
H. NUR RACHMAT BAMBANG SUSETYO, AP., [Link].
NIK. 3215210404840003 NIP. 197607301996031002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN