MARKAS BESAR

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BADAN INTELIJEN KEAMANAN
Jalan Trunojoyo No. 3, Kebayoran Baru, Jakarta 12110

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCK/00142813/XI/YAN.2.3./2025

Diterangkan bersama ini bahwa:

This is to certify that
Nama
: PUTRA AGUS FRAWARDI SARAGIH
Name
Jenis Kelamin
: MALE
Sex
Kebangsaan
: INDONESIA
Nationality
Agama
: KRISTEN
Religion
Tempat dan tgl lahir
: MEDAN, MAY 1ˢᵗ 2003
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang [Link], RT.000 RW.000 [Link], [Link]
:
Current address SANGGUL, [Link] HASUNDUTAN, [Link] UTARA
Pekerjaan
: NONE
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk
: 1216060105030001
Citizen card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP*
: C9697267
Passport/KITAS/KITAP number
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue here of by virtue of:
Catatan Kepolisian yang ada
:
Existing Police record
Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan
kriminal apapun
The bearer here of proves not to be involved in any criminal cases
Selama ia berada di Indonesia
dari
: MAY 1ˢᵗ 2003
During his/her stay in Indonesia
from
Sampai dengan
: NOVEMBER 18ᵗʰ 2025
Until
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju* WORKING ABROAD FOR INDONESIAN CITIZENS (WNI) -
:
For the purpose WORK IN BULGARIA
Berlaku dari tanggal
: NOVEMBER 18ᵗʰ 2025
Valid from
Sampai dengan
: MAY 18ᵗʰ 2026
Until

Dikeluarkan di
: MABES POLRI
Issued in
Pada tanggal
: NOVEMBER 18ᵗʰ 2025
On

a.n KEPALA BADAN INTELIJEN KEAMANAN POLRI

Apabila di kemudian hari KABIDYANMAS
ditemukan
ketidaksesuaian data, u.b.
SKCK ini dinyatakan tidak KASUBBID GIATMAS
berlaku

If the person is involved

in crimes/violations
Ditandatangani secara elektronik oleh:
afterwards this SKCK is
declared as invalid FERI RENALDO SITORUS, S.I.K., M.H.
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 78081601

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar
Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN dan dapat dibuktikan keasliannya melalui pemindaian QR di samping