PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MANDAU
Jl. Muhammad Jamil Kampung Sungai Selodang
Telepon : 082390458114; Fax : …………….
Email : puskesmassungai mandau@[Link] Website:……….
Kode Pos : 28671
SURAT RUJUKAN
Sungai Mandau, 20...
Nomor : Kepada Yth :
Lampiran :
Hal : Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama Ini Kami Kirimkan Pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan Keluhan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Diagnosa :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Pengobatan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demikianlah yang telah diberikan, atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Dokter Puskesmas Sungai Mandau
NIP.