Scribd
Unggah
2 tayangan2 halaman

Surat Rujukan Pasien RS Amal Sehat

Surat rujukan ini ditujukan kepada RSI Amal Sehat Sragen untuk pemeriksaan lebih lanjut pasien Ny. Yati, 80 tahun, dengan diagnosa cva. Pasien telah diberikan perawatan awal di Puskesmas Walikukun dan surat ini berlaku untuk satu kali kunjungan. Tanggal rencana berkunjung adalah 27 Desember 2025.

Diunggah oleh

Wahyu Tri Handayani Handayani
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
2 tayangan2 halaman

Surat Rujukan Pasien RS Amal Sehat

Surat rujukan ini ditujukan kepada RSI Amal Sehat Sragen untuk pemeriksaan lebih lanjut pasien Ny. Yati, 80 tahun, dengan diagnosa cva. Pasien telah diberikan perawatan awal di Puskesmas Walikukun dan surat ini berlaku untuk satu kali kunjungan. Tanggal rencana berkunjung adalah 27 Desember 2025.

Diunggah oleh

Wahyu Tri Handayani Handayani
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. :
: PUSKESMAS WALIKUKUN
Rujukan : NGAWI

FKTP

Kepada Yth. TS
: RSI AMAL SEHAT SRAGEN
Dokter
: TEMPAT

Di

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : Ny. Yati


Umur : 80 Tahun :
No. Kartu BPJS : 0000744673937
Status Utama/ (L / P)
Diagnosa :c v a Tanggunan

Catatan
:

Telah diberikan : INFUS RL,


Td: 120/76 N:102 s:39 Spo2:95% non o2 INJ norages J. 18.00

Atas bantuannya, diucapkan terima


Salam sejawat,
kasih
Tgl. Rencana Berkunjung :27/12/2025

Jadwal Praktek :

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai


dengan :
dr. HERMIN AMBARSARI
196904102002122005

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama
:
Diagnos
: .....................................................................................................................................
a Terapi
: .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan :


Perlu rawat
............................................................................
....... inap Konsultasi

Kontrol kembali ke RS tanggal : selesai

................................ Lain-lain :
................................tgl........................................
...................................................................
Dokter RS,
(..........................................................)

Anda mungkin juga menyukai