Jl. Raya Surabaya Malang km.42 n0.88 Kepulungan Gempol Kab.
Pasuruan
Telp. (0343) 6741936 Fax. (0343) 6741933 Email : rsasihabyakta@[Link]
SURAT KEPUTUSAN
Nomor: 57/SK/DIR/PJPD/X/2025
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIK (SPK) & RINCIAN KEWENANGAN KLINIK (RKK)
ATLM (AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK)
DIREKTUR RSU ASIH ABYAKTA
MENIMBANG :
a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan Laboratorium yang
optimal dan meningkatkan keselamatan pasien perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinik (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinik
(RKK);
b. Bahwa untuk melaksanakan point (a) tersebut diatas perlu dibuat
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Nirwana
MENGINGAT :
a. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Undang – Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi
Manusia
d. Undang – Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Transaksi
Elektronik
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 147 tentang Perizinan Rumah
Sakit
f. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
g. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 370/ MENKES/SK/III/
2007 tentang Standar Profesi Ahli Tehnologi Laboratorium
Kesehatan
h. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 42 tahun 2015 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Laboratorium Medik serta
Keputusan MenPAN tentang jabatan fungsional pranata
Laboratorium Kesehatan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
SURAT PENUGASAN KLINIK (SPK) & RINCIAN KEWENANGAN KLINIK (RKK)
ATLM (AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK)
PERTAMA : Menetapkan,
Nama : dr. Aprilia Cristy Prabu Wulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Unit Kerja : Laboratorium
Kualifikasi : ATLM
Mendapat Surat Penugasan Klinik (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinik
(RKK) di lingkungan Rumah Sakit Umum Asih Abyakta sebagaimana dalam
lampiran Surat Kewenangan Klinik ini;
KEDUA : Surat Penugasan Klinik tersebut memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya sesuai Rincian
Kewenanngan Klinik seperti tersebut dalam lampiran keputusan ini;
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinik dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit;
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinik berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun dan tidak
akan melebihi masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) yang
bersangkutan;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Pasuruan
Pada Tanggal 24 Oktober 2025
RSU Asih Abyakta
Direktur
drg. Lailatul Izza Abdullah
Lampiran
[Link]
Tanggal : 24 Oktober 2025
Nomor : 57/SK/DIR/PJPD/X/2025
Tentang : Surat Penugasan Klinik & Rincian Kewenangan Klinik
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
(RKK)
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinik untuk ATLM dalam menjalankan prosedur
tindakan laboratorium di RSU Asih Abyakta diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab
dan mentaati semua disiplin dan etika laboratorium serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Aprilia Cristy Prabu Wulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Unit Kerja : Laboraturium
Kualifikasi : ATLM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
laboratorium dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut :
No Rincian Kewenangan Klinis Target Penilaian
KM DS BK TA
1 Mempersiapkan pasien secara sederhana √
2 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk √
pengambilan specimen / sampel di lapangan
3 Mengambil sampel / specimen dengan tindakan sederhana √
4 Mempersiapkan pengiriman specimen / sampel rujukan √
5 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan sampel / √
specimen secara sederhana
6 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara √
mikroskopik
7 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi kualitatif / setara √
8 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum √
9 Memusnahkan sisa specimen / sampel dan bahan √
penunjang
10 Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah √
otomatis
11 Melakukan pemeriksaan Point of Care Testing (POCT) √
*Keterangan : Kompeten Mandiri (KM), Belum Kompeten (BK), Dengan Supervisi (DS) dan Tidak
Aplikatif (TA).
Demikianlah Rincian Kewenangan Klinik diberikan, sebagai acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
diluar Rincian Kewenangan Klinik kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut.
Ditetapkan di Pasuruan
Pada Tanggal 24 Oktober 2025
RSU Asih Abyakta
Direktur
drg. Lailatul Izza Abdullah