LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : MEKARSARI
KECAMATAN : RAJEG
KABUPATEN/KOTA : TANGERANG
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Nomor : /DS/2014/ XI/ 2025
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengansesungguhnya bahwa:
1. Nama : ALAN YUDA PRATAMA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603113110020005
3. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : PUJO RAHAYU,31-10-2002
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : PRM TAMAN RAYA RAJEG J-14/20 RT 014/007
[Link] [Link] [Link]
9. Status pernikahan : BELUM PERNAH MENIKAH
10. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri ke : JEJAKA
:
a. Perempuan : Perawan, Janda :
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : PURWANTO
Bin : SUROYO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 360311101730003
Tempat dan tanggal lahir : TRIKOYO, 10-11-1973
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PRM TAMAN RAYA RAJEG J-14/20 RT 014/007
[Link] [Link] [Link]
dengan seorang wanita
Nama Lengkap dan alias : SUNARTI
Bin : SUTARSO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603115404780001
Tempat dan tanggal lahir : PUJO RAHAYU 14-04-1978
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : : PRM TAMAN RAYA RAJEG J-14/20 RT 014/007
[Link] [Link] [Link]
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mekarsari , 05 NOVEMBER 2025
Kepala Desa Mekarsari
( FADLAH )
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG [Link]
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak nikah Mekarsari, 05 NOVEMBER 2025
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di ...............................
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama
Calon suami : ALAN YUDA PRATAMA
Calon istri : ELI SEPTIANI
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................
8. ..............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan,
Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri
.................................................. ....................................................
[Link]
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
[Link]
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N3
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : ALAN YUDA PRATAMA
2. Bin : PURWANTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3603113110020005
4. Tempat dan tanggal lahir : PUJO RAHAYU,31-10-2002
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : PRM TAMAN RAYA RAJEG J-14/20 RT 014/007
[Link] [Link] [Link]
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : ELI SEPTIANI
2. Bin : AHMAD SOLEHAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1809026809010002
4. Tempat dan tanggal lahir : ADIMULYO, 28-09-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : DUSUN ADIMULYO 1 DUSUN RT 002/002
[Link] [Link] KATON [Link]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga,
setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Mekarsari, 05 November 2025
Calon Suami Calon Istri
.............................................. ..............................................
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
[Link] Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A 1 Nama Lengkap dan alias : PURWANTO
.
2 Bin : SUROYO
.
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 360311101730003
.
4 Tempat dan tanggal lahir : TRIKOYO, 10-11-1973
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
.
8 Alamat : PRM TAMAN RAYA RAJEG J-14/20 RT 014/007
. [Link] [Link] [Link]
B dengan seorang wanita
. .
1. Nama Lengkap dan alias : SUNARTI
.
2 Bin : SUTARSO
.
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603115404780001
.
4 Tempat dan tanggal lahir : PUJO RAHAYU 14-04-1978
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
.
8 Alamat : : PRM TAMAN RAYA RAJEG J-14/20 RT 014/007
[Link] [Link] [Link]
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : ALAN YUDA PRATAMA
2. Bin : PURWANTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3603113110020005
4. Tempat dan tanggal lahir : PUJO RAHAYU,31-10-2002
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : PRM TAMAN RAYA RAJEG J-14/20 RT 014/007
[Link] [Link] [Link]
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1 Nama lengkap dan alias : ELI SEPTIANI
2 Bin : AHMAD SOLEHAN
.
3 Nomor Induk Kependudukan : 1809026809010002
.
4. Tempat dan tanggal lahir : ADIMULYO, 28-09-2001
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
.
8 Alamat : DUSUN ADIMULYO 1 DUSUN RT 002/002
. [Link] [Link] KATON [Link]
Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.
Mekarsari, 05 November 2025
Ayah/wali/pengampu
Ibu/wali/pengampu
.................................................................. ……..............................................