PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
PUSKESMAS URANG AGUNG
Jl. Raya Cemengkalang
Telepon. 0318950177
Email : pkmurangagung@[Link]
Website : [Link]
Lembar ke :2
Kode No. : [Link]
Nomor : ${nomor}
SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan RINA KRISTINASARI, Amd. Keb
2. Nama / NIP Pegawai yang melakukan SITI MARDHIYAH,[Link]
perjalanan dinas NIP. 19760317 200801 2 016
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda Tk.I / IIIb
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Kasubag Tata Usaha
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
4. Maksud perjalanan dinas Validasi Data Profil Kesehatan Tahun 2023
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Urangagung
b. Tempat Tujuan Hotel Vanda Gardenia, Trawas
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 16 Januari 2024
c. Tanggal harus kembali 16 Januari 2024
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Urangagung Kabupaten Sidoarjo
b. Mata Anggaran DAK Non Fisik Puskesmas Urangagung
Kabupaten Sidoarjo Tahun Anggaran 2025
([Link].02.0025.[Link].01.0003)
10 Keterangan lain – lain
Dikeluarkan di SIDOARJO
pada tanggal ${tanggal_surat}
_____________________________
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
${qrcode}
RINA KRISTINASARI, Amd Keb
Penata Tk I
NIP. 197611142003122006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai
dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik
memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
-
SPD No. : ${nomor}
Berangkat dari : Puskesmas Urangagung
(bertempat kedudukan)
Pada tanggal : 16 Januari 2024
Ke : Hotel Vanda Gardenia, Trawas
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
I. Tiba di : Hotel Vanda Gardenia, Trawas Berangkat dari : Hotel Vanda
Gardenia, Trawas
Pada tanggal : 16 Januari 2024 Ke : Puskesmas Urangagung
Kepala : pada tanggal : 16 Januari 2024
Kepala
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala
IV. Tiba kembali di : PUSKESMAS URANGAGUNG
Pada tanggal : 16 Januari 2024
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat- singkatnya.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
PUSKESMAS URANGAGUNG,
${qrcode}
RINA KRISTINASARI, Amd Keb
Penata Tk.I (III/d)
NIP. 197611142003122006
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para
pejabat yang mengesahkan tanggal barangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan,kealpaannya.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai
dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik
memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
-