SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : PT DEVANANTA CIPTA MANDIRI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0411250094148
Nama Penanggung Jawab : RIZKA MAULINA
Jabatan : KOMISARIS
Alamat : JL. PCI PRUMNAS [Link] NO.68
No. Telepon : 087768402923
Email : devanantaciptamandiri@[Link]
Dengan rincian kegiatan usaha, jenis Dokumen Lingkungan Hidup, Persetujuan Teknis dan Data Persetujuan
Lingkungan sebagai berikut:
I. JENIS DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP

Sumber
Tingkat Nomor Jenis Penapisan
Kode Ruang Lingkup Risiko Kegiatan Lokasi Kegiatan Dokumen Jenis
Judul KBLI
KBLI Kegiatan Kegiatan Usaha Usaha Lingkungan Dokumen
Usaha (NKU) Hidup Lingkungan
Hidup

Sistem OSS
202511- JL. PCI PRUMNAS
Perdagangan Besar Seluruh, kecuali berdasarkan
0414- [Link]
Atas Dasar Balas Penyelenggara pernyataan
46100 - 5236- NO.68 SPPL
Jasa (Fee) Atau Pasar Lelang mandiri
7434- Banten Cibeber
Kontrak Komoditas Pelaku
488 Cibeber
Usaha

II. PERSETUJUAN TEKNIS

Tidak
No. Persetujuan Teknis Wajib Sumber Penapisan Persetujuan Teknis
Wajib

Persetujuan Teknis Pembuangan Air Sistem OSS berdasarkan pernyataan mandiri

2 - V
Limbah Ke Laut Pelaku Usaha

Persetujuan Teknis Peengelolaan Limbah Sistem OSS berdasarkan pernyataan mandiri

3 - V
B3 Pelaku Usaha

Sistem OSS berdasarkan pernyataan mandiri

4 Persetujuan Teknis Baku Mutu Emisi - V
Pelaku Usaha

Sistem OSS berdasarkan pernyataan mandiri

5 Persetujuan Teknis Andalalin - V
Pelaku Usaha

III. DATA PERSETUJUAN LINGKUNGAN

Sudah memiliki Persetujuan Lingkungan SPPL

Diterbitkan oleh Bupati/Walikota
Tanggal Penerbitan
Nomor 0

Menyatakan kesanggupan:

1. Mematuhi dan melaksanakan kegiatan usaha pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan dalam rencana
tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan kegiatan usaha sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan kegiatan
usaha yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan usaha serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk kegiatan usaha yang
dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk menyediakan fasilitas pengelolaan air limbah sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal
 pelaku usaha berencana melakukan pembuangan air limbah ke badan air atau ke perairan laut;
7. Bersedia untuk melakukan pengelolaan emisi dalam hal usaha menghasilkan emisi sesuai ketentuan yang
berlaku;
8. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak kegiatan usaha terhadap aspek
transportasi;
9. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap kegiatan usaha yang dilakukan untuk memastikan
pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
10. Bersedia memproses Persetujuan Lingkungan sesuai dengan Dokumen Lingkungan Hidup yang tertera
dalam SPPL ini;
11. Bersedia memproses Persetujuan Teknis yang diwajibkan dalam SPPL ini; dan
12. Bersedia untuk:
a. mendapatkan teguran tertulis;
b. diberhentikan kegiatan usahanya;
c. dikenai denda administratif;
d. dicabut perizinan berusahanya; dan/atau
e. dikenai sanksi-sanksi lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila
melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir
1 sampai 11.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan data dukung berupa data kegiatan usaha yang telah
kami isikan/unggah dalam sistem OSS. Apabila di kemudian hari didapati terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan
dalam pernyataan ini, maka kami bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Banten, Kota Cilegon, 4 November 2025

Penanggung Jawab,

ttd

.
(RIZKA MAULINA)
(KOMISARIS)

Terbit : 4 November 2025

Diperbarui terakhir :-

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tak terpisahkan dari perizinan berusaha untuk
Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.