Lampiran 13
Kepada Yth.
Nomor
Lampiran Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal Kabupaten/ kota ...........................
: Permohonan ............... . di......................................................
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Nomor
KTP
Alamat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama
Umur
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat
Berdasarkan surat kuasa nomor ......................................... Tanggal........................................dengan
Ini mengajukan permohonan
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
S. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat Pendaftaran Tanah
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ............ .........
Atas bidang tanah hak / tanah negara :
Terletak di .......... .
Desa/ Kelurahan ...................... ............
Kecamatan
Kabupaten/ kotamadya ...................................................................................................................
Nomor Hak
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
2. ......................................................................................................................................................
3.
4. ......................................................................................................................................................
Hormat Kami,
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : AZHARI
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Jl. Ketapang,
Rt.010/Rw.001, Kel.
Jatipadang, Kec.
Pasar Minggu,
Jakarta Selatan
Selaku “Calon Penerima Hak“ dalam pemindahan hak atas tanah dari sebagian / sebidang Sertifikat
Hak Guna Bangunan / Hak Milik / Hak Pakai No. 2810/Susukan Yang terletak di:
Kelurahan : Susukan
Kecamatan : Bojong Gede
Dengan ini Menyatakan bahwa:
a. Dengan pemindahan hak atas tanah tersebut diatas tidak terjadi menjadi pemegang hak
atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum, penguasaan tanah menurut ketentuan
peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
b. Dengan pemindahan hak atas tanah tersebut di atas, tidak menjadi pemegang ha katas
tanah absente (guntai) menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka tanah kelebihan atau absente tersebut dengan
sendirinya menjadi obyek landreform, dan karenanya saya bersedia menanggung semua
akibat hukumnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya guna memenuhi
ketentuan sebagaimana yang di maksud dalam pasal 99 ayat 1 Peraturan Menteri Negara
Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional No.3/1997.
Bogor,
Yang membuat pernyataan
Materai, Rp. 10.000.-