PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN SILIRAGUNG
DESA BARUREJO
Jl [Link] nomor 26 Barurejo Siliragung
SURAT KETERANGAN MISKIN (S K M)
Nomor : 470/387/429.524.005/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama : SUGIYONO
Nomor Induk Kependudukan : 3510231201850005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 12 Januari 1985
Alamat : Dusun Sumberurip RT. 5 RW.10 Desa Barurejo
Kecamatan Siliragung Kabupaten Banyuwangi
Anggota Keluarga :
No. Nama Nik Tgl. Lahir Jenis Kelamin Hubungan KK
1 SUGIYONO 3510231201850005 12-01-1985 Laki-laki KEPALA KELUARGA
2 HANIATUL 3510224203830005 02-03-1983 Perempuan ISTRI
MASRUROH
3 SENANDUNG AURA 3510226709170002 27-09-2017 Perempuan ANAK
NADHIFAH
4 ROBIAH 3510225301600003 13-01-1960 Perempuan ORANG TUA
Berdasarkan pengakuan dalam Surat Pernyataan yang dibuat dan sesuai dengan hasil
tinjau lapang, yang bersangkutan dapat dikatagorikan Keluarga miskin sebagaimana
kriteria 18 indikator keluarga miskin.
Demikian surat keterangan ini untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
apabila keterangan ini ternyata tidak benar / tidak sesuai dengan kenyataan yang
sebenarnya, kami sanggup mempertanggung jawabkan secara hukum.
Mengetahui Banyuwangi, 05 April 2024
Kepala Desa Barurejo
AHMAD ZAENURI