1
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN : …………………………………………..
KELURAHAN / DESA : .………………………………………….
Lampiran : SE Nose : S.78-DIR/BUD/9/94
SURAT KETERANGAN
Nomor:……………..……………..
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama………………………….…………Kepala Desa………….……….………………Kecamatan :
………………………. Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat, berupa……………..………………………..terdaftar dalam
Petok D Huruf C No……………….……Persil No……………………Kelas………….……
Luas……………….Ha/M2, dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya berupa
………………………………………..dan berbatasan dengan tanah milik:
Utara……………….………………………….….…………...Timur…………………………..………….
…………………...
Selatan …………………….…………….…………….……..Barat…………………..……………….
………………......….
Sunguh-sungguh sejak tanggal…………………………adalah hak milik dari
Sdr………………………….………….... alamat…………………….
……………………………………………………………………………………………………….
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang Warga Negara Indonesia, pekerjaan
……………………………………………
3. Tanah tersebut sampai pada waktu Keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas
namanya, tanah tersebut tidak dalam proses pembuatan Sertifikat dan tidak menjadi sengketa
baik mengenai haknya maupun batas-batasnya, Serta tidak sedang dijaminkan atau digadaikan
pada pihak lain.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan / pertanian *)
HARGA TAKSIRAN
Tanah Rp. ………………….…. …………………tgl………………..20…
Bangunan Rp. …………….………. KEPALA DESA / KELURAHAN
Jumlah Rp. …………….……….
(……………..…………………..)
*) Coret salah satu
2
SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
Saya yang bertanda tangan di bwah ini :
Nama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
No. KTP :
Dengan ini memberikan pernyataan/pengakuan dengan sesungguhnya bahwa saya
mempunyai tanah pertanian / perkebunan / pekarangan / perumahan yang terletak di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas :
Statusnya :
Leter C / Petok D No. : Persil No :
Diperoleh berdasarkan :
Dengan batas-batas sbb :
Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah barat berbatasan dengan :
Perlu saya jelaskan bahwa tanah tersebut diatas berikut bangunannya (bila ada) tidak ada
bersilang sengketa dengan pihak lain baik mengenai penguasaannya, luasnya maupun batas-batasnya
dan tidak dikenakan suatu sitaan atau tersangkut sebagai tanggungan untuk sesuatu atau dibebani
dengan beban –beban lainnya yang tidak merupakan harta warisan yang belum terbagi.
Demikian Surat Pernyataan/ pengakuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila kelak
dikemudian hari ternyata pernyataan/pengakuan saya ini tidak benar.
SAKSI-SAKSI :
1. ( )
2. ( )
Saya yang membuat surat
Pernyataan/Pengakuan
( )
Diketahui kebenarannya oleh :
LURAH/KEPALA DESA
( )
*) Coret salah satu
3
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
No. KTP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan :
RT / RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
NIB :
Luas :
Statusnya : Tanah Hak Milik / Hak Milik Adat / tanah Negara
Letter C / Petok D No. : ……………….Persil No. : …………………………
Dpergunakan untuk :
Dengan batas-batas sbb. :
Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah Barat berbatasan dengan :
Bidang tanah tersebut di atas. Saya peroleh dari ……………………………………… sejak tahun
……………………………. Yang sampai dengan saat ini saya kuasai secara terus menerus tidak
dijadikan menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta
saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila kelak dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan turut dihadiri oleh saksi-saksi antara lain :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
SAKSI-SAKSI :
1. ………………………..( )
2. ………………………..( )
*) Coret salah satu
4
…………..,…………………………
Saya yang membuat
Surat Pernyataan/pengakuan
(………………………………)
Diketahui kebenarannya oleh :
LURAH / KEPALA DESA
(……………………………..)
*) Coret salah satu
5
SURAT PERNYATAAN TANAH / BANGUNAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
No. KTP :
Dengan ini memberikan pernyataan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tanah
pertanian / perkebunan / pekarangan / perumahan yang terletak di :
Desa / kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas : m2
Statusnya : Hak Milik Adat / Letter C / Petok D No. ………Percil No. …………
Diperoleh berdasarkan :
Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah Barat berbatasan dengan :
Bahwa Tanah / Bangunan tersebut diatas benar – benar tidak sedang dalam proses
pembuatan Sertifikat dan / atau telah dibuatkan SHM / SHGB / SHGU.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila kelak dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar.
Tasikmalaya,……………………. 20..
Saya yang membuat pernyataan
(………………………………….)
……………………………. 20..
No. Surat : ……………………..
Diketahui kebenarannya oleh
KEPALA DESA
(………………………………….)
*) Coret salah satu
6
KUTIPAN DARI BUKU HURUF C ( MODEL SALINAN BUKU C )
Kutipan Salinan ini diberikan kepada :
Nomor Kohir : ……………………………………..
Nama : …………………………………….. Kecamatan : …………………..
Bin / Alias : …………………………………….. Kabupaten : Tasikmalaya
Alamat : …………………………………….. Keresidenan : Priangan
Kelurahan / Desa : …………………………………….. Propinsi : Jawa Barat
Sebagai bukti bahwa tanah-tanah tersebut di bawah ini telah tercatat atas namanya dalam
buku / salinan Letter C Kantor Dinas luar TK I (Pajak Bumi dan Bangunan Tasikmalaya).
PERINGATAN :
Pemegang diwajibkan memberi laporan apabila terjadi perubahan-perubahan.
SAWAH DARAT
Nomor Persil Kls. Desa Luas menurut Keterangan Nomor Persil Kls. Desa Luas menurut Ket
dan Huruf Salinan C dan Huruf Salinan C
Bagian Persil M2 Bagian Persil M2
…………………………..., ……..……….………20..
Kepala Desa
…………………………..
*) Coret salah satu
7
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
Kecamatan : ……………………………..
Desa : ……………………………..
KETERANGAN USAHA
No :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………………
Kepala Desa/Kelurahan :…………………………....
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten : ……………………………
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………
Umur : ……………………………
Alamat : ……………………………
……………………………
mempunyai usaha di bidang : ………………………………………
Yang berlokasi di : ………………………………………
Lama Usaha : ……… tahun
Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk
dijadikan bahan pertimbangan. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
……………….,
…….......................
Kepala Desa ………………
(……………………………………)
*) Coret salah satu