No.

Dokumen CRBC–HSE–FI- Revisi: 0 Tanggal Terbit : 15/ 08/

CB-01 2025

Formulir CHECKLIST INSPEKSI CHAIN Halaman: 1 dari 1

BLOCK

Departemen :
Date Inspeksi :
Total Beban :
 Model / Type :

ITEM PEMERIKSAAN CHECKLIST KETERANGAN

No
KONDISI MATERIAL BAIK BURUK N/A

1 SAFE WORKING LOAD ATAU

WORKING LOAD LIMIT

2 COVER CHAIN BLOCK

3 RANTAI TANGAN/TARIK

4 RANTAI BEBAN

5 SAFETY LATCH PADA HOOK

6 LOAD CHAIN GUIDE &

STOPPER

7 HOOK ATAS

8 HOOK BEBAN

9 BODY CHAIN BLOCK

10 HAND WHEEL

11 REM (Brake)

12 YOKE HOOK (PENGAIT

HOOK)
Kesimpulan Hasil lnspeksi :

Diinspeksi oleh: Diketahui oleh :

( ) ( ) ( )
HSE Foreman Pengawas / Supervisor HSE Coordinator