BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

UNTUK YANG KE : II

PROYEK APBD KABUPATEN KARANGANYAR

TAHUN ANGGARAN 2002

Pekerjaan : Rehab SD 04 Balong Untuk kantor Kecamatan Tahab I

Lokasi : Kec. Jenawi, Kab. Karanganyar.
Biaya : Rp. 104.850.000,00
Pasal : 2P.[Link].005
Pelaksana : CV. KINERJA BANGUN UTAMA
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PROYEKDANA APBD TAHUN 2002
KABUPATEN KARANGANYAR

“UNTUK YANG KEDUA KALI”

4

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Oktober tahun dua ribu dua
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Ir. TRI PRANDONO.

Alamat : Jetu Rt. 01/I Tegalgede, Karanganyar 57714.
Jabatan : Direktur CV. KINERJA BANGUN UTAMA.
Dalam hal ini betindak dan atas nama perusahaan tersebut di atas, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU.

1. N a m a : S A R N O.
NIP. : 110 020 162.
Jabatan : Staff seksi perencanaan dan evaluasi pada Subdin Cipta Karya DPU dan
LLAJ Kabupaten Karanganyar, selaku Pimpinan Proyek Dana APBD
Kabupaten Karanganyar Tahun Anggaran 2002, berdasarkan surat Keputusan
Bupati Karanganyar tanggal 2 Januari 2002 nomor : 954/7 tahun 2002. Dalam
hal ini betindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Karanganyar,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pada hari dan tanggal tersebut di atas bersama-sama mengadakan serah terima Pekerjaan
Proyek dana APBD Kabupaten Karanganyar Tahun Anggaran 2002 sebagai berikut :

Pasal 1.

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA untuk yang kedua kali, hasil
pelaksanaan Proyek Dana APBD tahun 2002 yang berupa :

“REHAB SDN 04 BALONG UNTUK KANTOR KECAMATAN JENAWI TAHAP-I”

yang dikerjakan oleh CV. KINERJA BANGUN UTAMA, alamat Jl. H. Agus Salim 5
Tegalgede, Karanganyar berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan Nomor :
050/[Link]/2002 tanggal 3 Juni 2002 dengan Surat Perintah Kerja Pimpinan Proyek Nomor :
050/[Link]/2002 tanggal 5 Juni 2002 dengan biaya Rp. 104.850.000,00 (Seratus empat juta
delapan ratus lima puluh ribu rupiah).

Pasal 2.

PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK KESATU untuk yang kedua
kalinya hasil pelaksanaan pekerjaan proyek APBD tahun 2002 Kabupaten Karanganyar
tersebut pasal 1 dengan baik, lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan mengenai teknis dan
kwalitasnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, ditutup dan ditanda tangani pada hari dan
tanggal tersebut di atas kemudian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar,

PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA CV. KINERJA BANGUN UTAMA
Selaku Pimpinan Proyek, Selaku Pelaksana Proyek,

SARNO Ir. TRI PRANDONO

NIP. 110 020 162 DIrektur

Mengetahui,

KEPALA DPU DAN LLAJ KA SUB DIN CIPTA KARYA PADA

KABUPATEN KARANGANYAR DPU DAN LLAJ KAB. KARANGANYAR
Selaku Penanggung Jawab Proyek, Selaku Penanggung Jawab Teknis,

FX. P A E N O Ir. ARIEF SUNARYANTO

NIP. 130 282 874 NIP. 500 092 533

KEPALA BAGIAN PEMBANGUNAN

BUPATI KARANGANYAR SETDA KAB. KARANGANYAR
Selaku Penanggung Jawab Program, Selaku Penanggung Jawab Pengendali,

SOEDARMADJI, SH. S U D J A D I, SH.

NIP. 010 166 140
 BADAN PENGAWAS PEMBANGUNAN (BPP)

PROYEK DANA PEMBANGUNAN APBD TAHUN 2002

KABUPATEN KARANGANYAR

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 050/064/BPP-CK/X/2002.

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Sembilan, bulan Oktober tahun dua ribu dua
bertempat di Karanganyar, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. SUNARDI, BSc : [Link] Perencanaan dan Evaluasi Sub. Din. Cipta Karya DPU &
LLAJ Kabupaten Karanganyar, selaku ketua merangkap anggota.

2. YARTINI, SH. : [Link]. Pelaporan Setda Kabupaten Karanganyar, selaku

sekertaris merangkap anggota.

3. Y. SUYADI : Staf Bagian Pembangunan Setda Kabupaten Karanganyar, selaku

anggota.

4. SUGIYONO, SH : [Link]. Kepegawaian pada DPU dan LLAJ Kabupaten

Karanganyar selaku anggota.

5. JOKO IRIANTO : Staf [Link]. Cipta Karya DPU dan LLAJ Kabupaten Karanganyar,
selaku anggota.

6. SUYATNO, SSos : Staf Bagian Keuangan Setda Kabupaten Karanganyar, Selaku

anggota.

7. Drs. NUGROHO HW : Camat Kecamatan Jenawi Kabupaten Karanganyar, selaku anggota.

Yang diteguhkan dengan Surat Keputusan Bupati Karanganyar tanggal 18 April 2002 nomor
057/142 tahun 2002 selaku Badan Pengawas Pembangunan telah mengadakan pemeriksaaan
Proyek Dana APBD Tahun Anggaran 2002 Kabupaten Karanganyar untuk pekerjaan :

“REHAB SDN 04 BALONG UNTUK KANTOR KECAMATAN JENAWI TAHAP-I”

Yang dikerjakan oleh CV. KINERJA BANGUN UTAMA. Alamat Jl. H. Agus Salim 5
Tegalgede, Karanganyar berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan tanggal 3 Juni 2002
nomor : 050/[Link]/2002 dengan Surat Perintah Kerja sataf pada [Link]. Cipta Karya DPU
dan LLAJ Kabupaten Karanganyar selaku Pemimpin Proyek Dana Pembangunan Kabupaten
Karanganyar tahun 2002 tanggal 5 Juni 2002 nomor : 050/[Link]/2002 dengan biaya sebesar
Rp. 104.850.000,00 (Seratus empat juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah)

Hasil pemeriksaan tersebut menunjukkan fisik dalam keadaan baik setelah masa pemeliharaan
selesai sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dengan demikian yang bersangkutan sebagaimana dimaksud pasal 8 Kontrak Kerja

Pemborongan Konstruksi Nomor 050/[Link]/2002 tanggal 3 Juni 2002 maka yang
bersangkutan berhak menerima pembayaran termijn III sebesar 10 % dari harga borongan
yaitu Rp. 10.485.000,00 (Sepuluh juta empat ratus delapan lima ribu rupiah).
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya kemudian untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

MENGETAHUI/MENYETUJUI BADAN PENGAWAS PEMBANGUNAN (BPP)

Pimpinan Proyek, PROYEK DANA PEMBANGUNAN APBD
TAHUN ANGGARAN 2002

SARNO 1. SUNARDI, BSc

NIP. 110 020 162

KEPALA DPU DAN LLAJ 2. YARTINI, SH.

KABUPATEN KARANGANYAR
Selaku Penanggung Jawab Proyek,

3. Y. SUYADI

FX. P A E N O
NIP. 130 282 874 4. SUGIYONO, SH

KA SUB DIN CIPTA KARYA PADA

DPU DAN LLAJ KAB. 5. JOKO IRIANTO
KARANGANYAR
Selaku Penanggung Jawab Teknis,

6. SUYATNO, SSos

Ir. ARIEF SUNARYANTO

NIP. 500 092 533 7. Drs. NUGROHO HW.

KEPALA BAGIAN
PEMBANGUNAN
SETDA KAB. KARANGANYAR
Selaku Penanggung Jawab Pengendali,

S U D J A D I, SH.
NIP. 010 166 140
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : /XI/BAP-CK/2002
Tanggal : 29 Oktober 2002

I. Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : S A R N O.
Jabatan : Pimpinan Proyek.
Alamat : Sub. Din. Cipta Karya pada DPU dan LLAJ Kabupaten Karanganyar.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : Ir. TRI PRANDONO

Jabatan : Direktur CV. KINERJA BANGUN UTAMA.
Alamat : Jl. H. Agus Salim 5 Tegalgede, Karanganyar 57714.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

II. Berdasarkan

1. a. Nomor/tanggal/DIP Dokumen yang : DIPDA Nomor : 915/160/2002

dipersamakan dengan DIP Tanggal: 14 – 5 - 2002
b. Nomor/Tanggal Kontrak (awal) : Nomor : 050/[Link]/2002
Tanggal : 3 Juni 2002
c. Nilai kontrak awal : Rp. 104.850.000,00
d. Nomor/tanggal Addendum I : Nomor : -
Tanggal : -
e. Nilai Kontrak Addendum I :
f. Uraian Pekerjaan : Rehab Bekas SD. Negeri 04 Balong untuk
Kantor Kecamatan Jenawi Tahap I.
g. Pasal : 2P.[Link].005.

2. a. NPHLN Nomor :
b. Persetujuan NPHLN (Nol/Approval) :
c. Kode/Uraian Kategori :
d. Porsi PHLN :

3. a. Pembayaran Uang Muka, dengan Bank Garansi PT Asuransi Binagriya Upakara.

Tanggal : 6 Juni 2002 Nomor Bond : 06.8020.463.2002.00009
Sebesar : Rp. 31.455.000,00
(Tiga puluh satu juta empat ratus lima puluh lima ribu rupiah).
Yang berlaku tanggal : 5 Juni 2002.
Sampai dengan : 2 September 2002.
b. Pembayaran Termijn I dan II dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan oleh Badan
Pengawas Pembangunan (BPP) Nomor : 050/064/BPP-CK/X/2002 tanggal : 29–10-2002
dinyatakan bahwa fisik bangunan dalam keadaan baik setelah masa pemeliharaan
berakhir dan berhak menerima pembeyaran 10 % harga borongan.

III. Sesuai pasal 8 ayat a kontrak tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran
dari PIHAK KESATU, dengan uraian sebagai berikut :

1. Perhitungan pembayaran
a. Nilai pekerjaan s/d BAP ini (Netto) (Termijn III) Rp. 95.318.182
b. Nilai pekerjaan s/d BAP yang lalu (Netto) Rp. –
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (Netto) Rp. 95.318.182
d. Potongan-potongan :
- Uang Retensi/jaminan Rp. -
- Pengembalian Uang Muka Rp. 85.786.364
- Jumlah Potongan Rp. Rp. 85.786.364
e. Pembayaran fisik BAP ini Rp. 9.531.818
f. PPN 10 % Rp. 953.182
g. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN/Bruto) Rp. 10.485.000
 2. Rincian sumber pembayaran :
a. Porsi PHLN 100 % Rp. -
b. Porsi Dana APBD Rp. 9.531.818
c. PPN Porsi PHLN tidak dipungut Rp. -
d. PPN Porsi Dana APBD dipungut Rp. 953.182

IV. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak,

URAIAN NILAI FISIK PPN Jumlah
PHLN Dana APBD Total Netto PHLN Dana Brotto
(Rp) (Rp) (Rp) Tidak APBD (Rp)
Dipungut Dipungut
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1. Nilai Kontrak - 95.318.182 95.318.182 - 9.531.818 104.850.000
Termasuk add

2. Pembayaran - 85.786.364 85.786.364 - 8.578.636 94.365.000

S/d BAP yang
Lalu

3. Pembayaran - 9.531.818 9.531.818 - 953.182 10.485.000

BAP ini

4. Total pemba- - 95.318.182 95.318.182 - 9.531.818 104.850.000

yaran s/d BAP
ini
5. Sisa kontrak - 0 0 - 0 0

PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan ke rekening nomor :
101900671-4 pada Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah cabang Karanganyar.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. KINERJA BANGUN UTAMA PIMPINAN PROYEK

Ir. TRI PRANDONO SARNO

Direktur NIP. 110 020 162

Mengetahui, Menyetujui,
KEPALA DPU DAN LLAJ [Link]. Cipta Karya Pada DPU LLAJ
KABUPATEN KARANGANYAR Kabupaten Karanganyar
Selaku Penanggung Jawab Proyek Selaku Penanggung Jawab Teknik

FX. P A E N O Ir. ARIEF SUNARYANTO

NIP. 130 282 874 NIP. 500 092 533
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M U L Y A N T O.
NIP : 100 029 154.
Jabatan : Pengawas Lapangan.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa pelaksanaan pekerjaan Rehab

SDN 04 Balong Untuk Kantor Kecamatan Jenawi Tahap I Proyek APBD
Kabupaten Karanganyar (Dana Alokasi Umum) tahun anggaran 2002 yang
dikerjakan oleh CV. KINERJA BANGUN UTAMA dengan alamat Jl. H Agus
Salim 5 Jetu, Tegalgede, Karanganyar 57714, telah habis masa pemeliharaan dan
dari hasil pemeriksaan yang kami laksanakan menunjukan bahwa kondisi fisik
bangunan dalam keadaan baik sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku,
dan mempertimbangkan kepada pelaksana yang bersangkutan untuk dapat
dibayarkan angsuran / MC yang terakhir (yang ke-III).

Demikian untuk menjadikan periksa dan kiranya dapat dipergunakan sebagai

pertimbangan selanjutnya.

Yang Membuat Pernyataan,

Pengawas Lapangan,

MULYANTO
NIP. 100 029 154
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M U L Y A N T O.
NIP : 100 029 154.
Jabatan : Pengawas Lapangan.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa pelaksanaan pekerjaan Rehab

SDN 01 Blulukan Kecamatan Colomadu, Proyek APBD Kabupaten
Karanganyar (Dana Alokasi Umum) tahun anggaran 2002 yang dikerjakan oleh
CV. BIMA KONSTRUKSI dengan alamat Tegal Arum Rt. 01/I , Tegalgede,
Karanganyar 57714, telah habis masa pemeliharaan dan dari hasil pemeriksaan
yang kami laksanakan menunjukan bahwa kondisi fisik bangunan dalam keadaan
baik sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku, dan mempertimbangkan
kepada pelaksana yang bersangkutan untuk dapat dibayarkan angsuran / MC
yang terakhir (yang ke-III).

Demikian untuk menjadikan periksa dan kiranya dapat dipergunakan sebagai

pertimbangan selanjutnya.

Yang Membuat Pernyataan,

Pengawas Lapangan,

MULYANTO
NIP. 100 029 154
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAMBANG HUTOYO.

NIP : 010 094 989.
Jabatan : Pengawas Lapangan.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa pelaksanaan pekerjaan

Pengerasan Halaman dan Pembuatan Tempat Parkir Kantor Arsip dan
Perpustakaan Daerah Karanganyar, Proyek APBD Kabupaten Karanganyar
(Dana Alokasi Umum) tahun anggaran 2002 yang dikerjakan oleh CV. BIMA
KONSTRUKSI dengan alamat Tegal Arum Rt. 01/I , Tegalgede, Karanganyar
57714, telah habis masa pemeliharaan dan dari hasil pemeriksaan yang kami
laksanakan menunjukan bahwa kondisi fisik bangunan dalam keadaan baik
sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku, dan mempertimbangkan
kepada pelaksana yang bersangkutan untuk dapat dibayarkan angsuran / MC
yang terakhir (yang ke-III).

Demikian untuk menjadikan periksa dan kiranya dapat dipergunakan sebagai

pertimbangan selanjutnya.

Yang Membuat Pernyataan,

Pengawas Lapangan,

BAMBANG HUTOYO
NIP. 010 094 989