TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK

01-03-2023 2104014909780001
01-03-2023 2104016209870001
01-03-2023 2104012412800001
01-03-2023 2172010804910004
01-03-2023 2104011401990004
01-03-2023 2104012404950001
01-03-2023 2104010711710001
01-03-2023 2104014911760001
01-03-2023 2104011011050001
01-03-2023
01-03-2023
01-03-2023 2104014706940002
01-03-2023 2104015208690001
01-03-2023
01-03-2023
01-03-2023 2104016607950001
01-03-2023 2104010207630001
01-03-2023 2172025802670002
01-03-2023 2172022207040002
01-03-2023 2172021507960004
01-03-2023 2104017103970001
01-03-2023 2104015407810002
01-03-2023 2172024910760001
01-03-2023 2104016910070002
01-03-2023 2104011202050001
01-03-2023
01-03-2023 2104016701090001
01-03-2023 2104016004690002
01-03-2023 2104011702620001
01-03-2023 2171075212949003
 IDEN

NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

ENDAH ROSHITA SHARI 09-09-1978 PEREMPUAN

SUSANTI 22-09-1987 PEREMPUAN
CANDRATIRTA 24-12-1980 LAKI-LAKI
M. RAMDAN APRIANSYAH 08-04-1991 LAKI-LAKI
RAMADHAN SYAHPUTRA 14-01-1999 LAKI-LAKI
OJI AFRINANDO PUTRA 24-04-1996 LAKI-LAKI
USMAN HADI 07-11-1971 LAKI-LAKI
LAILA 09-11-1976 PEREMPUAN
FACHRUL NOVRIANSYAH 10-11-2005 LAKI-LAKI
HULFI 05-07-1990 PEREMPUAN
MUHAMMMAD RIZKY AFRIANSYAH 07-04-2000 LAKI-LAKI
YUASNITA 07-06-1994 PEREMPUAN
FAUZIAH 12-08-1969 PEREMPUAN
HASNAH
YULIANA
YUSI TRIA LARASTARI 26-07-1995 PEREMPUAN
HAMDAN 02-07-1963 LAKI-LAKI
ERDAWATI 18-02-1967 PEREMPUAN
FRANANDA DWI CAHAYA SAPUTRO 22-07-2004 LAKI-LAKI
ERLANGGA PRASETYO 15-07-1996 LAKI-LAKI
ASNIDA 31-03-1997 PEREMPUAN
MARDIANA TININGSIH 14-07-1981 PEREMPUAN
ELYA SUSANTI 09-10-1976 PEREMPUAN
SYAFITRI WULANDARI 29-10-2007 PEREMPUAN
RAHMAT KURNIAWAN 12-02-2005 LAKI-LAKI
RIZKI PURNAMA 13-02-2006 LAKI-LAKI
CAHYATI NUR FADILLA 27-01-2009 PEREMPUAN
HARYATI 20-04-1969 PEREMPUAN
SULAIMAN 17-02-1962 LAKI-LAKI
MULTIKA ARIANI LATIF 12-12-1994 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Kepulauan_Riau Kab. Lingga SEKOP LAUT DABO RT 1 RW 12

Kepulauan_Riau Kab. Lingga SEKOP LAUT DABO RT 1 RW 12
Kepulauan_Riau Kab. Lingga SEKOP LAUT DABO RT 1 RW 12
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TIRAM DABO RT 2 RW 12
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TIRAM DABO RT 2 RW 12
Kepulauan_Riau Kab. Lingga KARANG TENGAH DABO RT 2 RW 12
Kepulauan_Riau Kab. Lingga
Kepulauan_Riau Kab. Lingga
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TIRAM DABO
Kepulauan_Riau Kab. Lingga
Kepulauan_Riau Kab. Lingga
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TIRAM DABO
Kepulauan_Riau Kab. Lingga

Kepulauan_Riau Kab. Lingga TIRAM DABO RT 3 RW 12

Kepulauan_Riau Kab. Lingga TIRAM DABO RT 3 RW 12
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TELUK RU DABO RT 3 RW 12
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TELUK RU DABO RT 3 RW 12
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TELUK RU DABO RT 3 RW 12
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TELUK RU DABO RT 3 RW 12
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TELUK RU DABO RT 3 RW 12
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TIRAM DABO RT3 RW 12
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TELUK RU
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TELUK RU
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TELUK RU
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TELUK RU
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TIRAM DABO
Kepulauan_Riau Kab. Lingga TIRAM DABO
Kepulauan_Riau Kab. Lingga KESEHATAN DABO
 STATUS
[Link]/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN

081372278956 SARJANA PNS MENIKAH

082274882026 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082274882026 SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
081321911977 SLTA LAINNYA BELUM
081365314325 SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081364585333 SD/SLTP PELAJAR BELUM
085292223733 SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082387006168 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
085263233007 SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

085270073307 SLTA NELAYAN JANDA/DUDA
081267939841 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
081267939841 SLTA BELUM BEKERJA BELUM
081267939841 SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
081267939841 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
082268178056 SD/SLTP PELAJAR BELUM
081378302235 SLTA BELUM BEKERJA BELUM
081374525346 SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
081364585333 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
081364585333 SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
082135652037 DIPLOMA PNS MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
DARAH

A Penyakit Diabetes
O
O
A

O
O
B Penyakit Hipertensi
B Penyakit Hipertensi
A Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
AB Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke
B Penyakit Diabetes

B Penyakit Hipertensi
O
O
O Penyakit Hipertensi
O Penyakit Hipertensi

O Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

AB Penyakit Diabetes
O Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

O Penyakit Diabetes
O
O Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

Kolesterol Tinggi

Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Kolesterol Tinggi
Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Stroke
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

SISTOL DIASTOL
ALKOHOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 110 70 152 61

TIDAK 90 60 155 41
TIDAK 90 60 160 50
TIDAK 130 80 168 112
TIDAK 100 60 165 60
TIDAK 130 80 165 135
TIDAK 180 100 165 105
TIDAK 180 100 150 67
TIDAK 100 60 170 76
TIDAK 120 70 165 75
TIDAK 100 70 164 83
TIDAK 100 70 145 62

TIDAK 110 70 157 50

TIDAK 140 90 162 59
TIDAK 180 100 155 70
TIDAK 100 70 167 53
TIDAK 90 60 165 53
TIDAK 90 60 145 42
TIDAK 90 60 150 86
TIDAK 160 100 158 58
TIDAK 110 60 163 55
TIDAK 100 60 174 61
TIDAK 120 80 170 100
TIDAK 110 60 154 42
TIDAK 120 80 150 67
TIDAK 140 90 152 61
TIDAK 110 70 152 58
 GANGGUAN PENGELIH
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

81 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA

82 94 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
76 110 TIDAK TIDAK
111 179 TIDAK TIDAK
68 85 TIDAK TIDAK
137 104 TIDAK TIDAK
115 150 YA TIDAK
99 166 TIDAK DITEMUKAN YA YA
86 97 TIDAK TIDAK
100 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
103 109 TIDAK TIDAK
87 87 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

84 121 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

84 93 YA TIDAK
101 124 TIDAK DITEMUKAN YA YA
72 124 TIDAK TIDAK
74 118 TIDAK TIDAK
76 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
104 107 TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA
89 194 TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK
78 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA
72 120 TIDAK TIDAK
100 106 TIDAK YA
70 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA
93 107 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90 116 YA YA
84 86 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA