Kepada :
Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Karanganyar
di Karanganyar
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :SUKINO
Umur :71 tahun (lahir tgl : 5 Agustus 1954)
Pekerjaan :PENSIUNAN
Nomor KTP :3313090508540003
Alamat :JETU RT 01 RW 02, TEGALGEDE, KARANGANYAR
…………………………………………………………………………………...
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama :
…………………………………………………………………………………...
Umur :
............... tahun (lahir tgl : ……….-………………….……..-…………)
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………...
Nomor KTP :
…………………………………………………………………………………...
Alamat :
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
berdasarkan surat kuasa nomor ……………………………………, tanggal …………………. Dengan ini
mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
2. Konversi/Pengakuan Hak 10. Roya atas Hak Tanggungan
3. Permohonan/Pendaftaran *) SK 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pertimbangan Teknis Pertanahan
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Peta Tematik
8. Pemecahan/Penggabungan Hak 16. ……............…………………………………
atas sebidang tanah terletak di :
Kabupaten : Karanganyar
Kecamatan : Jaten
Desa/Kelurahan *) : Jetis
HM/HGB/HP *) : No. 3165, Luas : 333 m2
Penggunaan Tanag : Pertanian / Non Pertanian *)
Sehubungan dengan permohonan ini saya menyatakan bahwa tanah tersebut di atas :
1. Tidak sedang dalam sengketa baik sengketa batas maupun sengketa pemilikan.
2. Secara fisik kami kuasai secara terus menerus.
3. Terdaftar dalam SPPT PBB dengan NOP 33 13 090 004 009-0126 0 atas nama : Sukino
4. Dengan rincian pemecahan sebagai berikut:
Luas + 167
Luas + 166
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Sertipikat Hak Milik Nomor 3165
2. Fotocopy PBB
3. Fotocopy KTP/KK
4. Sket Gambar
5. Surat Permohonan
Karanganyar, 8 Oktober 2025
Hormat kami,
Materai
( SUKINO )
*) coret yang tidak perlu