SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rt.02 RW.07 Desa Jatian Kecamatan
Pakusari Kabupaten Jember, Menerangkan bahwa :
Nama : Andika Perdana
. NIK : 3509211106920003
Tempat/ Tgl Lahir : Jember, 11 Juni 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Jatian Rt.02 Rw.06
Adalah Benar warga kami di Lingkungan RT.02 RW.06 Desa Jatian Kecamatan
Pakusari Kabupaten Jember.
Demikian surat keterangan Domisili ini Dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana Mestinya.
Jember, 10 Januari 2025
Pemohon Ketua RT.02
Andika Perdana Anang
Ketua RW.06
Adi