DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan Pedoman 2
C. Ruang Lingkup Pelayanan 2
D. Batasan Operasional 2
E. Landasan Hukum 3
BAB II STANDAR KETENAGAAN 6
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia 6
B. Distribusi Ketenagaan 10
C. Pengaturan Jaga 11
BAB III STANDAR FASILITAS 13
A. Denah Ruangan 13
B. Standar Fasilitas 13
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN 15
A. Falsafah, Pengertian,Tujuan & Kegunaan Rekam Medis 15
B. Penyelenggaraan Rekam Medis 19
BAB V LOGISTIK 104
BAB VI KESELAMATAN PASIEN 106
BAB VII KESELAMATAN KERJA 108
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU 111
BAB IX PENUTUP 118
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rekam medis selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan

kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum
mengikuti penataan sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia
kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit
mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Peraturan-peraturan tersebut bertujuan agar institusi pelayanan kesehatan
termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik- baiknya.
Demikian juga dengan diberlakukannya Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Nomor YM [Link].1996 tanggal 27
November 1996, tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di
Indonesia revisi pertama tahun 1997 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indoonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tanggal 12 Maret 2008, tentang Rekam
Medis yang merupakan landasaan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit, yang sangat penting
dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam
medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman
organisasi

1
 maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam
medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis,
para medis maupun non medis yang bertugas di Rumah Sakit Visindo.

B. TUJUAN

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Visindo Tanpa didukung
suatu sistem pegelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
Rumah Sakit Visindo akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Visindo.
Dengan adanya pedoman pelayanan rekam medis dimaksudkan bertujuan untuk
mengarahkan atau sebagai acuan agar tercapai tujuan rekam medis itu sendiri, dan
memiliki landasan hukum yang kuat sesuai dengan undang-undang kesehatan di
indonesia.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Visindo meliputi kegiatan

penyelenggaraan rekam medis mulai dari assembling (perakitan berkas rekam medis),
koding (pengkodean penyakit), indexing (pengindexan penyakit), filling (penyimpanan
kembali berkas rekam medis ke tempat penyimpanan), retrieval (pengambilan kembali
berkas rekam medis), distribusi berkas rekam medis, korespondensi hingga pelaporan.

D. BATASAN OPERASIONAL
Hubungan Intern:

● Instalasi Rekam Medis memberikan distribusi berkas rekam medis

2
 berdasarkan permintaan pasien dalam berobat rawat jalan, Instalasi gawat darurat,
maupun rawat inap.
● Instalasi Rekam Medis melakukan kerjasama kepada dokter, perawat
maupun petugas kesehatan lain yang mengisi rekam medis.
● Instalasi Rekam Medis memberikan pelayanan asuransi yang dibutuhkan oleh
pasien
● Instalasi Rekam Medis melakukan audit rekam medis dilakukan dalam setiap hari
maupun tiga bulan sekali.
● Rekam Medis meminta data ke bagian lain seperti perawat poliklinik, perawat
ruang rawat inap, dan IGD berdasarkan data dari SIMRS untuk mengolah data
tersebut disetujui oleh kasie penunjang medis dan diberikan laporannya ke
manajemen.

Hubungan Eksternal :

● Jika ada penyakit menular maka perawat ruang perawatan memberitahukan ke

Instalasi Rekam Medis, lalu petugas rekam medis harus melaporkan penyakit
menular tersebut ke Dinas Kesehatan Jakarta Selatan.
● Instalasi Rekam Medis memberikan laporan surveilans ke Dinas Kesehatan Jakarta
Selatan setiap minggu dan jika terjadi kasus yang berkaitan dengan penyakit di
surveilans dilaporkan pada hari kejadian.
● Instalasi Rekam Medis juga membuat laporan bulanan dan tahunan ke
Kementerian Kesehatan RI.

E. LANDASAN HUKUM

Pedoman pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Visindo mengacu pada

peraturan pemerintah pusat atau undang-undang kesehatan Republik Indonesia.
Rumah Sakit Visindo dalam menyusun Pedoman Pelayanan Rekam Medis
mengambil dari beberapa peraturan pemerintah antara lain :

3
 1. Undang-undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan
Transaksi Elektronik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.34 tahun 1979 tentang Penyusutan
Arsip.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1171/MENKES/PER/VI/2011
tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 36 tahun 2012 tentang rahasia kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 82/MENKES/PER/XII/
2013 tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit;
9. Peratutan Mentri Kesehatan no 34 tahun 2017 tentang akreditasi rumah sakit
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 4 tahun 2018 tentang kewajiban rumah sakit
dan kewajiban pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan.
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.55/Menkes/SK/XI/2013
tentang Penyelenggaraan pekerjaan perekam medis;

4
 14. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No.78/Yanmed/RS/Umdik/YMU/I/91 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
15. Surat Edaran No. HK.[Link].01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di
Rumah Sakit.
16. Buku Petunjuk Teknis Sistem Informasi Rumah Sakit Kementrian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2011.
17. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Ditjen
Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta tahun 1997;
18. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan, Penyajian Data Rumah Sakit, Ditjen
Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta tahun 2005;

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Adanya untuk kebutuhan tenaga untuk melaksanakan kegiatan sehari- hari, petugas
rekam medis berdasarkan perencanaan ketenagaan yang disusun tahunan berdasar dari
jumlah kunjungan dan beban kerja.
Dari perencanaan ketenagaan tersebut petugas rekam medis dibagi beberapa
kualifikasi yang harus dipenuhi antara lain:
1. Kualifikasi Kepala Instalasi Rekam Medis.
● Pendidikan
Minimal DIII Rekam Medis
● Pengalaman
a. Pengalaman kerja minimal satu tahun sebagai staf rekam medis di rumah
sakit.
b. Pengalaman satu tahun sebagai koordinator rekam medis di rumah sakit.
● Skill
a. Mampu melaksanakan semua kegiatan rekam medis
b. Dapat mengoperasikan Komputer
c. Handling Komplain
● Knowledge
Mengetahui dan memahami semua kegiatan rekam medis
● Sertifikasi
a. Pelatihan terkait dengan rekam medis
b. Pelatihan kredensial
c. Pelatihan pelaporan
d. Pelatihan ICD-10 dan ICD-9CM
2. Kualifikasi Assembling (perakitan berkas rekam medis)
● Pendidikan
Minimal DIII Rekam Medis
● Pengalaman
Pengalaman minimal satu tahun di bidang yang sama
● Skill
a. Dapat menyusun rekam medis sesuai dengan urutan yang sudah ditentukan
b. Dapat mengoperasikan komputer
● Knowledge
Memahami pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Visindo
● Sertifikasi
a. Pelatihan terkait dengan pengelolaan rekam medis
b. Pelatihan ICD-10 dan ICD-9CM

6
 3. Kualifikasi Koding
● Pendidikan
Minimal DIII Rekam Medis
● Pengalaman
minimal satu tahun di bidang yang sama
● Skill
a. Dapat mengoperasikan Komputer
b. Mampu melaksanakan pengkodean sesuai dengan ICD-10 dan ICD 9CM
c. Mampu memahami diagnosa dan tindakan yang ditulis oleh dokter
● Knowledge
Mengetahui dan memahami aturan pengkodean sesuai dengan ICD-10 dan ICD 9CM
● Sertifikasi
a. Pelatihan terkait dengan rekam medis
b. Pelatihan ICD-10 dan ICD 9CM
4. Kualifikasi Filling dan Retrieval.
● Pendidikan
a. Minimal SMA/SMK dengan pendidikan non formal/kursus/pelatihan rekam medis minimal
120 jam dan mampu mengoperasionalkan komputer.
b. DIII Rekam Medis atau DIII Umum
● Pengalaman
Pengalaman minimal satu tahun di bidang yang sama
● Skill
a. Mengerti dan memahami ilmu komputer
b. Mampu mengoperasionalkan SIMRS
● Knowledge
Memahami pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Visindo.
● Sertifikasi
a. Pelatihan terkait dengan pengelolaan rekam medis
b. Pelatihan ICD-10 dan ICD-9CM
5. Kualifikasi Pelaporan.
● Pendidikan
Minimal DIII Rekam Medi
● Pengalaman
Pengalaman minimal satu tahun di bidang yang sama
● Skill
a. Dapat mengoperasikan Komputer
b. Mampu membuat laporan terkait rekam medis

● Knowledge
Memahami dan mengerti pengelolaan laporan Rekam Medis di Rumah Sakit Visindo
● Sertifikasi
a. Pelatihan Pelaporan RS
b. Pelatihan ICD-10 dan ICD-9CM
6. Kualifikasi Korespondensi.
● Pendidikan
7
 Minimal DIII Rekam Medis
● Pengalaman
Pengalaman minimal satu tahun di bidang yang sama
● Skill
Dapat mengoperasikan Komputer
● Knowledge
Memahami pengelolaan berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Visindo
● Sertifikasi
a. Pelatihan terkait dengan rekam medis
b. Pelatihan ICD-10 dan ICD-9CM

B. Distribusi Ketenagaan
Sumber Daya Manusia Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Visindo disesuaikan
dengan beban kerja yang ada di rekam medis dan sesuai dengan struktur organisasi
Instalasi Rekam Medis. Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Visindo dikepalai oleh
seorang Kepala Instalasi dengan pendidikan minimal DIII Rekam Medis yang sudah
berpengalaman minimal 1 tahun di bidang rekam medis. Adapun pendistribusian
sumber daya manusia Instalasi Rekam Medis adalah sebagai berikut :

8
 Tabel
Distribusi SDM Manajemen Rekam Medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI

FORMAL & Waktu
Jumlah
INFORMAL Kerja

Kepala Instalasi DIII/DIV Rekam

Rekam Medis medis
Non Shift 1
(Pelatihan ICD 10)

Penanggung Jawab DIII/DIV Rekam

Koding Casemix medis
Non Shift 1
BPJS (Pelatihan ICD 10)

Pelaksana DIII/DIV Rekam

pelaporan medis
3 Shift 1
(Pelatihan ICD 10)

Pelaksana retrieval, DIII Rekam medis,

distributing, dan DIII Umum, SMA
filling (Pelatihan ICD 10) 3 Shift 5

Pelaksana DIII Rekam medis 3 Shift 1

korespondensi (Pelatihan ICD 10)

C. PENGATURAN JAGA

1. Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat oleh Kepala Instalasi Rekam
Medis dan disetujui oleh Kasie Pelayanan Medis.
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan realisasikan ke semua petugas
rekam medis setiap satu bulan
3. Untuk petugas rekam medis yang memiliki keperluan penting pada

9
 hari tertentu, maka petugas rekam medis tersebut dapat mengajukan permintaan
jadwal dinas kepada Kepala Instalasi Rekam Medis. Permintaan akan disesuaikan
dengan kebutuhan tenaga yang ada, apabila tenaga cukup dan berimbang serta tidak
menggangu pelayanan, maka permintaan disetujui.
4. Jadwal dinas Kepala Instalasi Rekam Medis non shift:
Senin - Kamis : 07.30 – 16.00 wib
Jumat : 07.30 – 16.30 wib
5. Jadwal dinas koder klaim BPJS non shift:
Senin - Kamis : 07.30 – 16.00 wib
Jumat : 07.30 – 16.30 wib
6. Jadwal dinas petugas rekam medis shift terbagi atas dinas pagi, sore, midle, dan
malam:
Shift 1 : 07.00 – 14.00 wib
Shift 2 : 14.00 – 21.00 wib
Shift 3 : 21.00 – 07.00 wib
7. Apabila ada petugas rekam medis karena suatu hal sehingga tidak dapat jaga sesuai
jadwal yang telah ditetapkan (terencana), maka petugas rekam medis yang
bersangkutan harus memberitahu Kepala Instalasi Rekam Medis selambat-lambatnya
sehari sebelum jadwal jaga dan diharapkan petugas rekam medis tersebut sudah
mencari petugas penggantinya.
8. Apabila ada petugas tiba-tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan
(tidak terencana), maka Kepala Instalasi Rekam Medis akan mencari petugas
penggantinya.

10
 BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
Ruangan rekam medis terletak di lantai satu.
1. Luas ruangan :
Luas rekam medis adalah 1020 cm x 840 cm

B. Standar Fasilitas
1. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Roll' opack 8 set 1 set 60 rak

2 Meja Kerja 4 buah Minimal 4 buah meja kerja
3 Kursi kerja 4 buah Minimal 8 buah kursi kerja

4 Komputer 4 set

5 Printer 4 buah Printer warna

6 Lemari Arsip 2 buah

7 Sekat buku 4 buah Besi

8 ATK

9 Scanner 2 buah

10 Tracer

2. Daftar Inventaris Peralatan di Instalasi Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Roll' opack 5 set 1 set 60 rak

2 Meja Kerja 2 buah 1 untuk komputer + meja
kerja
3 Kursi kerja 4 buah

4 Komputer Axioo
1 set
5 Printer 1 buah EPSON L5290

11
 6 Lemari Arsip 2 buah

7 Skat buku 4 buah Besi

12
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. FALSAFAH, PENGERTIAN, TUJUAN DAN KEGUNAAAN REKAM MEDIS

1. FALSAFAH

Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam
medis merupakan catatan yang harus dijaga kebersihannya dan terbatas tenaga
kesehatan dan pasien-pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus
dikeluarkan. Jadi Falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informasi dan dapat dipertanggung
jawabkan.

2. PENGERTIAN

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan tentang identitas,

anamnesis, pemeriksaan, diagnosa pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di
Instalasi rawat jalan, rawat inap, dan Instalasi gawat darurat.
Di dalam rekam medis tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien
yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada pasien.
Dalam pengertian yang sangat luas rekam medis tidak hanya

13
 sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistim penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatan hanya merupakan salah satu
kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan
rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan medis
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit,
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman.

3. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar mustahil tertib administrasi rumah sakit akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara
rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu
sendiri

2. Aspek Rekam Medis

Rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain :

a. Aspek administrasi: karena isi rekam medis menyangkut
tindakan berdasar atas wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga kesehatan profesional pemberi asuhan ( PPA)
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek medis: karena catatan/ rekaman tersebut dipergunakan
sebagai dasar merencanakan pengobatan/ asuhan yang harus
diberikan kepada pasien.
c. Aspek hukum: karena menyangkut masalah jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka upaya
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek keuangan: karena mengandung data/ informasi yang
dapat dipergunakan sebagai dasar pembiayaan.
e. Aspek peneliti: karena menyangkut data/ informasi yang
dapat dipergunakan sebagi dasar penelitian dan

14
 pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek pendidikan: karena menyangkut data/ informasi
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut Rumah
Sakit Visindo dapat dipergunakan sebagai bahan pertanggung
jawaban serta laporan Rumah Sakit Visindo.
g. Aspek dokumen: karena menyangkut sumber ingatan yang
harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban serta laporan Rumah Sakit Visindo.
3. Kegunaan Rekam Medis
a. Kegunaan rekam medis adalah PPA yang memasukkan,
memverifikasi, mengkoreksi,menganalisis atau memperoleh
informasi dari BRM baik secara langsung maupun melalui
perantara.

b. Rekam medis memiliki kegunaan sebagai:

● Alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan

pasien (communication);

● Dasar dalam penghitungan biaya pelayanan kepada

pasien (financial billing); baik penganti asuransi
maupun biaya kantor.

● Penyedia data khusus yang sangat berguna untuk

keperluan penelitian dan pendidikan (research &
education);

● Dasar untuk merencanakan asuhan yang harus

diberikan kepada pasien (assessment)

● Bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan

evaluasi kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien (audit klinis);

● Sumber ingatan yang harus di dokumentasikan serta

sebagai bahan pertanggung jawaban dan pelaporan;

● Bukti tertulis/ terekam atas segala tindakan pelayanan,

perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasien berkunjung/ dirawat di Rumah Sakit Visindo;

● Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, Rumah

Sakit Visindo, maupun PPA (legal documentation)

B. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

15
 1. Penerimaan Pasien

Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien

poliklinik (pasien berobat jalan), IGD dan pasien rawat inap.
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke
rumah sakit dibedakan menjadi :
● Pasien yang dapat menunggu yaitu pasien berobat jalan
yang datang dengan perjanjian dan pasien yang datang tidak
dalam keadaan gawat. IGD n tenaga ahli lainnya yang
● Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
● Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
● Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang
ke rumah sakit untuk keperluan berobat.
● Pasien lama adalah pasien yang pernah datang
sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena:
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas atau
jenis pelayanan kesehatan lain
c. Datang atas kemauan sendiri

2. Penerimaan Pasien Rawat Jalan

a. Pasien Baru

Setiap pasien baru yang diterima di tempat penerimaan

pasien (Loket Pendaftaran) akan diminta mengisi formulir data
identitas pasien oleh petugas guna mendapatkan data identitas
yang akan diinput kedalam komputer. Pada pasien baru,
memberikan data sebagai berikut :
● Nama lengkap pasien sesuai kartu identitas
● Jenis dan nomor kartu identitas
● Tempat/ tanggal lahir
● Jenis kelamin
● Alamat lengkap
● Agama
● No. Telpon/ No. Hp
● Status
● Jenis Pembayaran
● Usia
● Pendidikan
● Tanggal daftar
● Golongan darah
● Pekerjaan

16
 ● Nama ibu kandung
● Nama keluarga / penanggung jawab
● Pekerjaan keluarga / penanggung jawab
● Alamat lengkap keluarga / penanggung jawab
● Nomor telepon keluarga / penanggung jawab
● Hubungan dengan pasien

Selanjutnya pasien akan diarahkan untuk menuju

ruangan tempat dokter yang dikehendaki pasien praktek. Setelah
mendapat pelayanan dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien:
● Pasien bisa langsung pulang setelah
menyelesaikan administrasinya.
● Membuat janji untuk datang kembali pada hari dan
tanggal yang telah ditentukan
● Pasien dirujuk ke Dokter Spesialis lain / rumah sakit lain
● Pasien dirawat diruang perawatan

b. Pasien Lama

Pasien lama adalah pasien yang pernah mendapatkan

pelayanan medis baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan
maupun Instalasi gawat darurat. Pasien lama dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang datang dengan perjanjian.
2. Pasien datang atas kemauan sendiri (tidak dengan perjanjian).
3. Baik pasien yang datang dengan perjanjian maupun tidak
dengan perjanjian, harus mendaftarkan diri di tempat
penerimaan pasien (Loket Pendaftaran). Pasien selanjutnya
diarahkan untuk menunggu depan kamar praktek dokter
yang dimaksud. Pasien yang datang dengan perjanjian
ataupun tidak dengan perjanjian berkasnya akan diantarkan
dari bagian rekam medis oleh staf rekam medis.
Setiap berkas rekam medis pasien yang telah selesai
mendapatkan pelayanan dikumpulkan untuk selanjutnya di
kembalikan ke ruang rekam medis. Loket pendaftaran tempat
penerimaan pasien di RS Visindo Instalasi yang meliputi (
pasien rawat jalan baru, pasien rawat jalan lama, pasien IGD,
dan pasien rawat inap)

3. Penerimaan Pasien Gawat Darurat

Penerimaan pasien gawat darurat dilakukan di loket

pendaftaran buka selama 24 jam. Tata cara penerimaan pasien pada

17
 loket pendaftaran ini mirip dengan tata cara penerimaan pasien pada
loket pendaftaran poliklinik baru dan lama. Yang membedakan
adalah pasien yang datang ke IGD merupakan pasien gawat darurat
yang harus segera diberikan pertolongan. Proses administrasi justru
dilakukan setelah pasien mendapatkan pelayanan.
Setelah pasien mendapatkan pelayanan, ada beberapa kemungkinan
dari pasien:
1. Pasien boleh langsung pulang.
2. Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain.
3. Pasien harus dirawat.
4. Penerimaan Pasien Rawat Inap

Pendaftaran pasien rawat inap dilakukan di loket

pendaftaran, bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di rumah sakit. Pasien dapat dirawat inap apabila ada surat
pengantar rawat dari dokter, dikirim oleh dokter poliklinik atau
dokter [Link] yang memerlukan perawatan, pada umumnya
dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu :
1. Pasien yang tidak urgent, penundaan perawatan pasien
tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgent, tetapi tidak gawat darurat, dapat
dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

a. Ketentuan umum di loket pendaftaran :

● Petugas Loket pendaftaran setelah menerima surat

pengantar rawat inap dari keluarga pasien
● Petugas loket pendaftaran menanyakan ketersediaan
kamar di ruang perawatan.
● Petugas Loket pendaftaran menjelaskan tentang cara
pembayaran dan peraturan selama pasien dirawat kepada
pasien atau keluarga (penanggung jawab) pasien.
● Setelah persyaratan administrasi terpenuhi pasien diantar
ke ruang perawatan yang sesuai oleh perawat poliklinik
atau IGD.
b. Ketentuan umum di bagian ruang perawatan

● Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan diterima oleh

perawat, pasien dipasangkan gelang identitas.
● Perawat menyiapkan formulir yang diperlukan oleh
dokter maupun perawat.
● Selama perawatan, semua tenaga kesehatan yang terlibat

18
 mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai pasien tiba di ruangan sampai
dengan pasien pulang pada berkas rekam medis pasein
yang dimaksud.
5. Alur Berkas Rekam Medis
a. Rawat Jalan
1. Petugas loket pendaftaran mengirim permintaan
berkas ke rekam medis melalui SIMRS untuk
mencetak tracer order
2. Petugas rekam medis menerima permintaan berkas
rekam medis melalui tracer order, lalu mencari berkas
rekam medis yang diminta di rak penyimpanan
3. Berkas rekam medis pasien didistribusikan ke
poliklinik atau IGD yang di tuju oleh petugas rekam
medis.
4. Dokter memeriksa dan mencatat riwayat penyakit,
terapi dan diagnosa pada lembaran berkas rekam
medis.
5. Apabila telah selesai petugas rekam medis akan
mengambil berkas rekam medis yang telah selesai
digunakan di poliklinik, sedangkan untuk IGD berkas
rekam medis yang telah selesai akan di ambil oleh
petugas rekam medis setiap paginya.
6. Petugas rekam medis mengecek dalam daftar berkas
rekam medis yang dikirim dan memberi tanda
checklist jika berkas rekam medis sudah kembali ke
Instalasi Rekam Medis kemudian memeriksa
kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
7. Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis
dengan memberikan kode penyakit tersebut sesuai
dengan ICD 10.
8. Petugas rekam medis menyimpan berkas rekam medis
pada rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam
medisnya

b. Rawat Inap

1. Pasien membawa surat pengantar rawat dari dokter

poliklinik atau IGD atau rujukan dokter lain ke loket
pendaftaran.
2. Berkas rekam medis dikirim ke ruang perawatan oleh
perawat.
3. Dokter memeriksa dan mencatat riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan fisik, terapi serta tindakan yang
19
 diberikan kepada pasien pada lembaran berkas rekam
medis dan menandatangani
4. Perawat menyiapkan formulir yang diperlukan oleh
dokter maupun perawat
5. Selama perawatan, semua tenaga kesehatan yang
terlibat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai pasien tiba di ruangan sampai dengan
pasien pulang pada berkas rekam medis

20
 pasein yang dimaksud
6. Perawat mencatat pada buku registrasi pasien rawat inap
7. Perawat ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam
medis pasien pulang sebelum diambil oleh staf rekam
medis
8. Berkas rekam medis harus sudah dikembalikan ke
Instalasi Rekam Medis paling lambat 1 x 24 jam setelah
pasien pulang secara lengkap dan benar
9. Petugas rekam medis mencatat dalam buku registrasi
rekam medis rawat inap dan kemudian memeriksa
kelengkapan pengisian berkas rekam medis
10. Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis
mengenai kelengkapan pengisian berkas rekam medis,
assembling, analisa, kode & indeks penyaki
11. Petugas rekam medis menyimpan berkas rekam medis
pada rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam
medisnya
12. Petugas rekam medis mengeluarkan kembali berkas
rekam medis bila ada permintaan untuk pasien berobat
ulang, pasien

c. Kerusakan Sistem pendaftaran Rawat jalan dan IGD

● Ketentuan bila terjadi kerusakan system SIMRS pendaftaran

1. Apabila terjadi kerusakan pada system pendaftaran

contohnya seperti:
a) Aplikasi server BPJS RS Visindo ada
gangguan
b) Aplikasi pendaftaran tidak bias dibuka
c) Aplikasi SEP tidak ada koneksi karena

21
 kerusakan pada system BPJS pusat
d) Listrik server mati koneksi jaringan terputus sehingga
menimbulkan kematian system total
2. Petugas pendaftaran melaporkan terjadinya kerusakan pada
petugas SIMRS yang sedang piket
3. Petugas pendaftaran berkoordinasi dengan petugas informasi
untuk menyampaikan kepada pasien bahwa telah terjadi
kerusakan pada system agar pasien tidak bingung karena
pendaftaran terhambat
4. Koordinator rekam medis berkordinasi dengan petugas BPJS
RS Visindo, petugas SIMRS, Kepala ruangan IGD dan kepala
ruangan rawat jalan untuk mengatasi masalah tersebut
● Prosedur manual pendaftaran rawat jalan dan IGD

1. Apabila system tidak bisa diperbaiki segera maka system

pendaftaran dilakukan secara manual total dengan tulisan
tangan, petugas pendaftaran meminta berkas rekam medis
untuk pasien lama dengan mencatat nomor rekam medis,
nama pasien, jenis pembayaran, IGD atau poliklinik yang
dituju
2. Petugas pendaftaran menelepon petugas rekam medis
permintaan berkas rekam medis lama dengan menyebutkan
nomor rekam medis, nama pasien, dan iGD atau poliklinik
yang dituju
3. Petugas rekam medis menuliskan di buku registrasi rawat
jalan dan pada kertas kecil untuk di masukan kedalam tracer
dan untuk di steples di berkas rekam medis
4. Petugas rekam medis mengantarkan berkas

22
 rekam medis sesuai pelayanan yang dituju

6. Sistem Penamaan

Sistem penamaan adalah memberikan identitas kepada seorang pasien

sehingga membedakan antara pasien dan mempermudah di dalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang berobat ke rumah sakit serta untuk
menghindari kesalahan pemberian berkas rekam medis.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena
sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan karena seringnya seorang
pasien berobat ke rumah sakit.
Untuk keseragaman sistem penamaan pasien ada beberapa ketentuan
yang harus ditaati oleh petugas admision yaitu:
a. Sistim penamaan yang dipakai adalah penamaan langsung yaitu
penamaan pasien itu sendiri sesuai dengan KTP, sedangkan untuk orang
asing sesuai dengan passport atau ID Card dan tidak mencantumkan kata
Tn, Bpk, Nn, Sdr.
b. Nama pasien harus lengkap minimal terdiri dari 2 kata dan ditulis
dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
c. Apabila pasien perempuan yang sudah bersuami ditulis nama pasien
sendiri dilengkapi dengan nama suami.
d. Nama depan pasien tidak boleh disingkat.
e. Pencantuman Titel diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
f. Bayi baru lahir ditulis nama lengkap ibu, By, Ny.
g. Apabila pasien tidak ada kartu indentitas (KTP, SIM, Pasport atau ID
Card lainnya) dan tidak ada keluarga yang mengantar maka di sampul
berkas rekam medis di tulis Tn X , Ny X, Nn X, An X atau [Link].X

23
 h. Nama pasien pada sampul berkas rekam medis pasien baru baik rawat
inap maupun rawat jalan yang kembali ke Instalasi Rekam Medis masih
dalam keadaan kosong, maka petugas rekam medis menuliskan nama
pasien dengan huruf kapital pada sampul muka rekam medis
menggunakan spidol permanent.

7. Sistem Penomoran

a. Sistem Pemberian Nomor

Sistem penomoran yang dipakai di RS Visindo adalah Pemberian

Nomor Cara Unit (Unit Numbering System ), karena dengan sistem ini
semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan terkumpul dalam
satu map (folder). Pemberian nomor dengan sistem nomor unit tersebut
berarti :
● Memberikan hanya satu nomor kepada setiap pasien, baik rawat
jalan, rawat inap, IGD dan berlaku untuk seumur hidup.
● Bila seorang pasien kedapatan mempunyai dua nomor rekam
medis yang dipergunakan adalah nomor rekam medis yang
pertama diperoleh atau yang jumlah kunjungannya terbanyak
sedang nomor yang lain dibatalkan. Sedangkan berkas rekam
medisnya digabungkan dengan berkas rekam medis yang
digunakan.
● Bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid- jilid karena
seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di rumah
sakit, sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid baru, karena
terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpaan akan hal ini, maka pada saat jilid harus dibuat catatan
nomor jilid dan jumlah

24
 jilidnya. Misalnya : Jilid 1 dari 2, Jilid 2 dari 2 di tulis 1/2, 2/2
di bawah nomor Rekam Medis ( Sisi Kanan Bawah Map Rekam
Medis).
● Pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk microfilm, pada sistem unit,
nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya
suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis inaktif
harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang pasien terakhir
dirawat atau berkunjung ke poliklinik.

b. Sumber nomor

Untuk sumber nomor RS Visindo membuat satu bank nomor terdiri

dari 6 angka setiap dua nomor dipisahkan tanda hubung (-),
menggunakan gabungan sistem angka akhir (terminal digit) dan sistem
angka tengah ( middle digit), nomor dimulai dari 00- 00-01 sampai
dengan 99-99-99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang
secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data
pasien.

c. Kartu Indeks Utama Pasien

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Apabila pasien lupa
membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan
data pasien yang diperlukan, dalam hal ini adalah nomor rekam medisnya.
Apabila nomor rekam medisnya sudah diketahui, petugas rekam medis
tinggal mengambil berkasnya yang tersimpan di rak. Dari situlah bisa
diketahui informasi pasien tersebut mulai dari pertama kali ia berobat.

25
 Cara yang digunakan di RS Visindo saat ini dalam penerapan
KIUP adalah sistem KIUP komputerisasi. Dengan sistem ini, pencarian
data pasien menjadi jauh lebih mudah dan lebih cepat. Petugas hanya
tinggal meminta informasi mengenai tanggal lahir pasien untuk mencari
nomor rekam medisnya, selain itu bisa dilakukan menurut nama, alamat
dan nomor telpon pasien. Karena di komputer, data pasien diindeks
menurut nomor rekam medis, tanggal lahir pasien, nama, alamat dan
[Link] pasien. Hal ini akan mempercepat pelayanan pendaftaran
pasien lama yang lupa nomor rekam medisnya karena tidak membawa
kartu berobat pasien.
Data yang terdapat dalam program KIUP (Profile Patient) terdiri
dari : Nomor rekam medis, nama pasien, Tanggal Lahir, Agama,
Pendidikan, Pekerjaan, Nomor Telepon, Alamat.

8. Identifikasi Pasien

a. Sistem identifikasi adalah cara melakukan identifikasi pasien dan

identifikasi berkas/dokumen rekam medis. Identifikasi berkas ini mutlak
diperlukan untuk mempermudah dan mempercepat pencarian berkas
rekam medis melalui peng-indekan yang diatur dalam prosedur tetap.
b. Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap dan memberikan
nomor RM tunggal yaitu pasien memperoleh satu nomor selama
menjalani proses pelayanan disemua Instalasi pelayanan di Rumah Sakit
Visindo.
c. Identifikasi bayi baru lahir di Rumah Sakit Visindo diberikan dengan cara
membuat cap kaki bayi kanan kiri, membuat cap ibu jari tangan dari
ibunya bayi, pemberian gelang nama kepada bayi

26
 9. Pencatatan

Pencatatan adalah pendokumentasian segala informasi seorang pasien

ke dalam Rekam Medis yaitu berupa data sosial dan data medis.
a. Data Sosial Pasien
Adalah data mengenai identitas pasien yang didapat pada saat
pasien mendaftarkan diri di loket pendaftaran. Pencatatan data sosial
pasien dilakukan oleh petugas loket dengan menggunakan komputer.
b. Data Medis
Adalah data segala tindakan medis yang diperoleh setelah pasien
mendapat pelayanan kesehatan. berupa lembaran formulir bernama
Berkas Rekam Medis. Pencatatan data medis dilakukan oleh petugas
kesehatan (dokter, perawat, bidan, atau petugas kesehatan lainnya
misalnya Fisiotherapi) yang memberikan pelayanan kepada pasien
Pencatatan assesmen mengenai kebutuhan edukasi dan informasi
dicatat dalam rekam medis yang berdasarkan atas:
a. Keyakinan dan nilai – nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, dan bahasa
yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Ketersediaan pasien untuk menerima informasi

10. Isi Rekam

Medis
a. Rawat Jalan

27
 Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas Pasien.

2) Tanggal dan waktu.

3) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya; keluhan

utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah
diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang diturunkan.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ;
Laboratorium, Rontgen.
5) Diagnosis kerja / differential diagnosis.

6) Rencana penatalaksanaan.

7) Pengobatan atau tindakan.

8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

b. Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sehari
sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas Pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama,

riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat
keluarga tentang penyakit yang diturunkan.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
seperti Laboratorium, Rontgen.
5) Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.

28
 6) Rencana penatalaksanaan.

7) Pengobatan atau tindakan.

8) Persetujuan tindakan jika diperlukan.

9) Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.

10) Ringkasan Pasien pulang (Discharge Summary).

11) Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

c. Gawat Daurat

Isi rekam medis untuk pasien Instalasi Gawat Darurat sekurang-

kurangnya memuat:
1) Identitas Pasien

2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

3) Identitas pengantar pasien

4) Tanggal dan waktu

5) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama,

riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat
keluarga tentang penyakit yang diturunkan.
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ;
Laboratorium, Rontgen.
7) Diagnosis kerja / differential diagnosis.

8) Rencana penatalaksanaan.

9) Pengobatan atau tindakan.

10) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

Instalasi gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
12) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain
yang
29
 13) Persetujuan tindakan jika diperlukan.

14) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

11. Fomulir Rekam Medis

Terdapar bermacam-macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai

oleh rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang
mendasar, sebagaimana yang telah di uraikan pada kegunaan rekam medis.
Formulir- formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan
data medis yang tepat dan benar, apabila para dokter maupun staf medisnya
tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap
lembaran rekam medis dengan baik dan benar.
Formulir-formulir tersebut meliputi formulir untuk pasien rawat jalan
dan formulir untuk pasien rawat inap.
a. Formulir rekam medis pasien rawat jalan

1) Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)

2) Asesmen Awal Rawat jalan pasien anak
3) Asesmen Awal Rawat jalan pasien dewasa
4) Asesmen medis rawat jalan poliklinik gigi
5) Asesmen medis rawat jalan poliklinik mata
6) Asesmen medis rawat jalan poliklinik penyakit dalam
7) Asesmen medis rawat jalan poliklinik umum
8) Resep mata

b. Formulir rekam medis pasien IGD

1) Asesmen awal pasien gawat darurat

2) Asesmen awal gawat darurat pasien anak
3) Triage Instalasi gawat darurat

c. Formulir rekam medis pasien rawat inap

Formulir rekam medis dasar untuk pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran- lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
pemeriksaan diagnostik terapi. Lembaran-lembaran tersebut antara lain :
1) Lembaran-lembaran umum :

a) Resume medis
b) Formulir data identitas pasien
c) Permintaan rawat inap

30
 d) Persetujuan rawat inap
e) Lembar masuk dan keluar
f) Surat rujukan
g) Asesmen awal pasien gawat darurat
h) Asesmen awal pasien rawat inap
i) Catatan perkembangan pasien terintegrasi
j) Lembar konsultasi
k) Catatan Keperawatan
l) Hasil penunjang (Hasil pemeriksaan
laboratorium/patologi, hasil pemeriksaan radiologi, rekam EKG,
tranfusi darah)
m) Skema infuse
n) Surveilans Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
o) Daftar Pemberian Obat
p) Catatan Perkembangan pasien terintegrasi
q) Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien/Keluarga
r) Informed consent
s) Perencanaan Pasien Pulang (Discharge Planning)
Resume Transfer Pasien Antar Ruangan
t) Persetujuan Umum General Concent
u) Formulir permintaan pelayanan gizi
v) Formulir pasien pindah / pulang
w) Pernyataan pembiayaan
x) Resep
2) Lembaran khusus

31
 a) AssesmenNyeri FLACC (Face,Legs,Cry,Consolability)
b) resiko jatuh pasien dewasa
c) Pengkajian resiko jatuh pasien anak
d) Asuhan keperawatan peri operative
e) Surgical safety checklist
f) Laporan Operasi (Form Evaluasi Bedah, Observasi RR)
g) Pengkajian anastesia
h) Pengawasan partus
i) Patograf
j) Diagnosa pada Pasien Sepsis Neonatorum
k) Pengawasan nifas
l) Status bayi
m) Identifikasi bayi (Riwayat Kelahiran)
n) Formulir observasi pasien intensive
o) Formulir MPP
p) Surat keterangan kematian
q) penyimpanan barang berharga milik pasien
r) Formulir Penundaan Pelayanan
s) Formulir pengantar fisioterapi
t) Formulir asesmen awal fisioterapi
u) Lembar harian fisioterapi
v) Surat kuasa pemberian informasi medik
w) Surat permintaan informasi medik

3) Lembaran Lain-Lain

32
 a) Surat persetujuan Pengambilan bayi
b) Lembar serah terima bayi dari petugas ke orang tua
/ keluarga
c) Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
diagnosis HIV
d) Laporan insiden
e) Pengkajian restrain
f) Pengkajian penghentian restrain
g) Retur obat rawat inap
h) Formulir penatalaksanaan pencegahan jatuh pasien geriatric
i) Formulir penatalaksanaan pencegahan jatuh pasien dewasa
j) Formulir rekonsiliasi penggunaan obat pasien bawa sendiri
k) Formulir permintaan pemeriksaan radiologi
l) Formulir reaksi transfusi
m) Formulir keinginan pasien memilih DPJP
n) Formulir penolakan resusitasi
o) Formulir persetujuan pemberian darah dan produk darah
p) Formulir penolakan pemberian darah dan produk darah
q) Formulir permintaan pemeriksaan histologi/ sitology
r) Checklist pre transfusi
s) Surat keterangan organ / jaringan anggota*) tubuh
t) Formulir pelaporan kejadian kecelakaan dan pajanan
u) Surat permintaan pemulangan paksa jenazah pasien

33
 v) Formulir pelimpahan kewenangan DPJP
w) Formulir permintaan privasi
x) Formulir behavior pain scale (dengan ventilator)
y) Formulir behavior pain scale (tanpa ventilator)
z) Lembar observasi early warning score (EWS)

Formulir-formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien

rawat inap yang sudah masuk sistem informasi rumah sakit (ENA)
antara lain:
a. Formulir rekam medis pasien rawat jalan
1) Assesmen pasien rawat jalan
2) Catatan pasien terintegtasi
3) Resume medis
4) Layanan penunjang medis
b. Formulir rekam medis pasien rawat inap
1) Assesmen pasien rawat inap
2) Catatan pasien terintegtasi
3) Catatan keperawatan
4) Laporan operasi
5) Layanan penunjang medis

12. Pengelolahan Berkas Rekam Medis

a. Perakitan (Assembling)

Menerima berkas rekam medis pasien yang sudah kembali ke Instalasi

Rekam Medis kemudian menyusunnya sesuai susunan formulir yang
telah di tentukan sebagai berikut :

● Perakitan rekam medis pasien IGD meliputi :

1. Formulir data identitas pasien

34
 2. Persetujuan Tindakan Kedokteran(jika ada)
3. Penolakan Tindakan Kedokteran(jika ada)
4. Surat pernyataan penolakan tindakan medis(jika ada)
5. Triase Pasien Gawat Darurat
6. Formulir Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat
7. Formulir Asesmen Awal Gawat Darurat Pasien
Kebidanan dan Kandungan
8. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
9. Rencana Asuhan Keperawatan(jika ada)
10. Formulir checklist pre transfusi ( jika ada)
11. Monitoring transfusi darah dan petunjuk (jika ada)
12. Reaksi transfusi(jika ada)
13. Catatan Edukasi Terintegrasi pasien/keluarga
14. Hasil Penunjang
15. Surat pernyataan menolak dirujuk(jika ada)
16. Formulir Rujukan(jika ada)
17. Formulir rujukan balik(jika ada)
18. Surat Pernyataan Pulang APS (atas permintaan sendiri) (jika ada)
19. Surat Pernyataan Penolakan Pengobatan(jika ada)
20. Surat pernyataan menolak dirawat(jika ada)
21. Formulir Penundaan Pelayanan(jika ada)
22. Formulir penyimpanan barang berharga milik pasien(jika ada)
23. Surat permintaan Pemulangan Paksa jenazah Pasien(jika ada)
24. Formulir Permintaan Ambulans(jika ada)
25. Bukti Pemakaian Ambulans (jika ada)

35
 26. Formulir Observasi selama di Ambulans(jika ada)
27. Persetujuan umum (general consent) rawat jalan
28. Hak dan kewajiban pasien

● Perakitan rekam medis pasien rawat jalan meliputi :

1. Formulir data identitas pasien

2. Resume Medis Rawat Jalan
3. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
4. Persetujuan Tindakan Kedokteran(jika ada)
5. Penolakan Tindakan Kedokteran(jika ada)
6. Surat pernyataan penolakan tindakan medis(jika ada)
7. Surat Permintaan Second Opinion(jika ada)
8. Asesmen Awal Rawat Jalan
9. Asesmen awal Medis Poliklinik
10. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
11. Lembar Konsultasi(jika ada)
12. Rencana Asuhan Keperawatan(jika ada)
13. Formulir pengantar fisioterapi(jika ada)
14. Formulir asesmen awal fisioterapi(jika ada)
15. Lembar harian fisioterapi(jika ada)
16. Catatan Edukasi Terintegrasi pasien/keluarga
17. Hasil penunjang (jika ada)
18. Surat pernyataan menolak dirujuk(jika ada)
19. Formulir Rujukan(jika ada)

36
 20. Formulir rujukan balik(jika ada)
21. Surat Pernyataan Pulang APS (atas
permintaan sendiri)(jika ada)
22. Surat Pernyataan Penolakan Pengobatan(jika ada)
23. Surat pernyataan menolak dirawat(jika ada)
24. Formulir Penundaan Pelayanan(jika ada)
25. Persetujuan umum (general consent) rawat jalan
26. Hak dan kewajiban pasien
27. Formulir pernyataan pembiayaan
28. Resep obat (jika ada)
● Perakitan rekam medis pasien rawat inap umum, bedah
dan anak meliputi :
1. Formulir data identitas pasien
2. Resume Medis
3. Lembar Masuk dan Keluar
4. Permintaan Rawat Inap
5. Formulir Persetujuan Rawat Inap
6. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran(jika ada)
7. Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran(jika ada)
8. Surat pernyataan penolakan tindakan medis(jika ada)
9. Formulir keinginan memilih DPJP(jika ada)
10. Pelimpahan Tanggung Jawab DPJP(jika ada)
11. Pernyataan Persetujuan Rawat Bersama(jika ada)
12. Surat Permintaan Second Opinion(jika ada)
13. Transfer Pasien Antar Ruangan / Instalasi Rumah Sakit
14. Asesmen Awal Rawat Inap Pasien

37
 15. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
16. Lembar Konsultasi(jika ada)
17. Rencana Asuhan Keperawatan(jika ada)
18. Catatan Keperawatan dan Kebidanan
19. Catatan harian keperawatan
20. Formulir pengantar fisioterapi(jika ada)
21. Formulir asesmen awal fisioterapi(jika ada)
22. Lembar harian fisioterapi(jika ada)
23. Asesmen gizi pasien rawat inap anak
24. Asesmen gizi pasien rawat inap dewasa
25. Formulir Monitoring asupan makanan cair
26. Formulir monitoring asupan makanan pasien
27. Formulir kartu monitoring BB pasien gizi buruk(jika ada)
28. Formulir pengawasan
29. Formulir skema infus
30. Formulir table gula darah(jika ada)
31. Formulir comfort scale
32. Formulir FLACC
33. Formulir EWS(jika ada)
34. Form pengkajian dan pemantauan
penggunaan restrain(jika ada)
35. Formulir monitoring restrain(jika ada)
36. Formulir asesmen pasien immunologi
terganggu(jika ada)
37. Formulir asesmen pasien penyakit menular atau
infeksius(jika ada)

38
 38. Formulir behavior pain scale (dgn ventilator)(jika ada)
39. Formulir behavior pain scale (tanpa ventilator)(jika ada)
40. Form penolakan tindakan resusitasi (DNR)(jika ada)
41. Surat Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi
42. Formulir Do Not Resucitate ( Jangan
Dilakukan Resusitasi)(jika ada)
43. Pengantar tindakan operasi(jika ada)
44. Asesmen keperawatan perioperatif(jika ada)
45. Asessmen Pra Operasi(jika ada)
46. Formulir Penandaan Lokasi Operasi(jika ada)
47. Laporan Operasi(jika ada)
48. Persetujuan tindakan anestesi(jika ada)
49. Form Edukasi Tindakan Anestesi dan Sedasi(jika ada)
50. Surat Konsultasi dan Jawaban Anestesi/sedasi pre
operatif(jika ada)
51. Asesmen Anestesi(jika ada)
52. Formulir Pra Anestesia dan Sedasi(jika ada)
53. Formulir monitoring sedasi(jika ada)
54. Monitoring Sedasi Ringan dan Anestesi Lokal(jika ada)
55. Status Anestesia dan Sedasi(jika ada)
56. Catatan Kamar Pemulihan(jika ada)
57. Surgical Safety Checklist(jika ada)
58. Formulir Permintaan pemeriksaan Histologi/
Sitologi(jika ada)
59. Surat Keterangan Organ(jika ada)
60. Formulir Penolakan Pemberian darah dan

39
 Produk Darah(jika ada)
61. Formulir Persetujuan pemberian darah dan Produk
Darah(jika ada)
62. Formulir checklist pre transfusI(jika ada)
63. Monitoring transfusi darah dan petunjuk(jika ada)
64. Reaksi transfusi(jika ada)
65. Tatalaksana Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
66. Penilaian resiko ulang jatuh pasien anak ( skala humpy
dumpty)
67. Asesmen lanjutan resiko jatuh anak ( humpy dumpty)
68. Penilaian resiko ulang morse fall scale
69. Formulir asesmen lanjutan resiko jatuh morse fall scale
70. Penilaian resiko ulang jatuh geriatri
71. Asesmen lanjutan resiko jatuh geriatri
72. Catatan Edukasi Terintegrasi pasien/keluarga
73. Formulir surveilans pencegahan dan
pengendalian infeksi
74. Formulir identifikasi/skrining pasien untuk MPP(jika ada)
75. Formulir A-MPP RS Visindo (jika ada)
76. Formulir B-MPP(jika ada)
77. Formulir asesmen pasien terminal(jika ada)
78. Asesment Awal Catatan Perawatan Pasien di akhir
kehidupan(jika ada)
79. Formulir Permohonan Pelayanan Kerohanian(jika ada)
80. Formulir asesmen kekerasan dalam rumah
tangga(jika ada)
81. Formulir Rekonsiliasi Penggunaan Obat Pasien
Bawa sendiri

40
 82. Daftar pemberian obat
83. Hasil penunjang
84. Surat pernyataan menolak dirujuk(jika ada)
85. Formulir Rujukan(jika ada)
86. Formulir rujukan balik(jika ada)
87. Surat Pernyataan Pulang APS (atas
permintaan sendiri)(jika ada)
88. Surat Pernyataan Penolakan Pengobatan(jika ada)
89. Formulir Penundaan Pelayanan(jika ada)
90. Formulir penyimpanan barang berharga milik
pasien(jika ada)
91. Form perencanaan pasien pulang (discharge planning)
92. Surat permintaan Pemulangan Paksa jenazah
Pasien(jika ada)
93. Formulir Permintaan Ambulans(jika ada)
94. Bukti Pemakaian Ambulans (jika ada)
95. Formulir Observasi selama di Ambulans(jika ada)
96. Persetujuan umum (general consent) rawat inap
97. Hak dan kewajiban pasien
98. Rincian Pemeriksaan Dan Tindakan Pasien Rawat Inap
99. Formulir pernyataan pembiayaan
100. Resep obat (jika ada)

● Perakitan rekam medis pasien rawat inap

kebidanan meliputi :
1. Formulir data identitas pasien
2. Resume Medis

41
 3. Lembar Masuk dan Keluar
4. Permintaan Rawat Inap
5. Formulir Persetujuan Rawat Inap
6. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran(jika ada)
7. Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran(jika ada)
8. Surat pernyataan penolakan tindakan medis(jika ada)
9. ormulir keinginan memilih DPJP(jika ada)
10. Pelimpahan Tanggung Jawab DPJP(jika ada)
11. Pernyataan Persetujuan Rawat Bersama(jika ada)
12. Surat Permintaan Second Opinion(jika ada)
13. Transfer Pasien Antar Ruangan / Instalasi Rumah Sakit
14. Asesmen awal pasien rawat inap kebidanan dan
kandungan
15. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
16. Lembar Konsultasi(jika ada)
17. Rencana Asuhan Keperawatan
18. Catatan Keperawatan dan kebidanan
19. Catatan harian keperawatan
20. Formulir pengantar fisioterapi(jika ada)
21. Formulir asesmen awal fisioterapi(jika ada)
22. Lembar harian fisioterapi(jika ada)
23. Asesmen gizi pasien rawat inap dewasa
24. Formulir Monitoring asupan makanan cair
25. Formulir monitoring asupan makanan pasien
26. Formulir pengawasan

42
 27. Formulir skema infus
28. Formulir table gula darah(jika ada)
29. Formulir asesmen pasien immunologi
terganggu(jika ada)
30. Formulir asesmen pasien penyakit menular atau
infeksius(jika ada)
31. Laporan partus
32. Formulir pengawasan partus
33. Pengawasan nifas
34. Partograf
35. Pengantar tindakan operasi(jika ada)
36. Asesmen keperawatan perioperatif(jika ada)
37. Asessmen Pra Operasi(jika ada)
38. Formulir Penandaan Lokasi Operasi(jika ada)
39. Laporan Operasi(jika ada)
40. Persetujuan tindakan anestesi(jika ada)
41. Form Edukasi Tindakan Anestesi dan Sedasi(jika ada)
42. Surat Konsultasi dan Jawaban Anestesi/sedasi pre
operatif(jika ada)
43. Asesmen Anestesi(jika ada)
44. Formulir Pra Anestesia dan Sedasi(jika ada)
45. Formulir monitoring sedasi(jika ada)
46. Monitoring Sedasi Ringan dan Anestesi Lokal(jika ada)
47. Status Anestesia dan Sedasi(jika ada)
48. Catatan Kamar Pemulihan(jika ada)
49. Surgical Safety Checklist(jika ada)

43
 50. Formulir Permintaan pemeriksaan Histologi/
Sitologi(jika ada)
51. Surat Keterangan Organ(jika ada)
52. Formulir Penolakan Pemberian darah dan Produk
Darah(jika ada)
53. Formulir Persetujuan pemberian darah dan Produk
Darah(jika ada)
54. Formulir checklist pre transfusI(jika ada)
55. Monitoring transfusi darah dan petunjuk(jika ada)
56. Reaksi transfusi(jika ada)
57. Tatalaksana Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
58. Catatan Edukasi Terintegrasi pasien/keluarga
59. Formulir surveilans pencegahan dan
pengendalian infeksi
60. Formulir identifikasi/skrining pasien untuk MPP(jika ada)
61. Formulir A-MPP rsudTigaraksa(jika ada)
62. Formulir B-MPP(jika ada)
63. Formulir asesmen pasien terminal(jika ada)
64. Asesment Awal Catatan Perawatan Pasien di akhir
kehidupan(jika ada)
65. Formulir Permohonan Pelayanan Kerohanian(jika ada)
66. Formulir asesmen kekerasan dalam rumah
tangga(jika ada)
67. Formulir Rekonsiliasi Penggunaan Obat Pasien
Bawa sendiri
68. Daftar pemberian obat
69. Hasil Penunjang
70. Surat pernyataan menolak dirujuk(jika ada)

44
 71. Formulir Rujukan(jika ada)
72. Formulir rujukan balik(jika ada)
73. Surat Pernyataan Pulang APS (atas
permintaan sendiri)(jika ada)
74. Surat Pernyataan Penolakan Pengobatan(jika ada)
75. Formulir Penundaan Pelayanan(jika ada)
76. Formulir penyimpanan barang berharga milik
pasien(jika ada)
77. Form perencanaan pasien pulang (discharge plan
ning)
78. Surat permintaan Pemulangan Paksa
jenazah Pasien(jika ada)
79. Formulir Permintaan Ambulans(jika ada)
80. Bukti Pemakaian Ambulans (jika ada)
81. Formulir Observasi selama di Ambulans(jika ada)
82. Persetujuan umum (general consent) rawat inap
83. Hak dan kewajiban pasien
84. Rincian Pemeriksaan Dan Tindakan Pasien Rawat Inap
85. Formulir pernyataan pembiayaan
86. Resep obat (jika ada)
● Perakitan rekam medis pasien rawat inap bayi lahir
meliputi:
1. Formulir data identitas pasien
2. Resume Medis
3. Lembar Masuk dan Keluar
4. Permintaan Rawat Inap
5. Formulir Persetujuan Rawat Inap

45
 6. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran(jika ada)
7. Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran(jika ada)
8. Surat pernyataan penolakan tindakan medis(jika ada)
9. Formulir keinginan memilih DPJP(jika ada)
10. Pelimpahan Tanggung Jawab DPJP(jika ada)
11. Pernyataan Persetujuan Rawat Bersama(jika ada)
12. Surat Permintaan Second Opinion(jika ada)
13. Formulir Asesmen Bayi Baru Lahir
14. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
15. Lembar Konsultasi(jika ada)
16. Rencana Asuhan Keperawatan(jika ada)
17. Catatan Keperawatan dan kebidanan
18. Catatan harian keperawatan
19. Form informasi pemantauan bayi baru lahir
20. Form status bayi
21. Surat Keterangan Kelahiran
22. Surat persetujuan pengambilan bayi
23. Lembar Serah Terima Bayi Petugas Ke Orang Tua /
Keluarga
24. Formulir FLACC
25. Penilaian resiko ulang jatuh pasien anak ( skala humpy
dumpty)
26. Asesmen lanjutan resiko jatuh anak ( humpy dumpty)
27. Catatan Edukasi Terintegrasi pasien/keluarga
28. Formulir surveilans pencegahan dan pengendalian infeksi
29. Daftar pemberian obat

46
 30. Hasil Penunjang
31. Surat pernyataan menolak dirujuk(jika ada)
32. Formulir Rujukan(jika ada)
33. Formulir rujukan balik(jika ada)
34. Surat Pernyataan Pulang APS (atas
permintaan sendiri)(jika ada)
35. Surat Pernyataan Penolakan Pengobatan(jika ada)
36. Formulir Penundaan Pelayanan(jika ada)
37. Formulir penyimpanan barang berharga milik
pasien(jika ada)
38. Form perencanaan pasien pulang (discharge planning)
39. Surat permintaan Pemulangan Paksa jenazah
Pasien(jika ada)
40. Formulir Permintaan Ambulans(jika ada)
41. Bukti Pemakaian Ambulans (jika ada)
42. Formulir Observasi selama di Ambulans(jika ada)
43. Persetujuan umum (general consent) rawat inap
44. Hak dan kewajiban pasien
45. Rincian Pemeriksaan Dan Tindakan Pasien Rawat Inap
46. Formulir pernyataan pembiayaan
47. Resep obat (jika ada)

b. Pemberian Label Penyakit dan Kode Waspada

Pemberian label penyakit dan kode waspada pada berkas rekam

medis yang berguna untuk memudahkan para professional pemberi
asuhan dalam memberi pelayanan, pemberian label penyakit dank
kode waspada pada berkas rekam medis sesuai dengan

47
 penyakit atau kondisi pasien, satu lebel untuk penyakit atau kondisi
ketentuan sebagai berikut:
1. Alergi obat, cantumkan nama obat alergi pada
map berkas rekam medis
2. Label lingkaran merah : Alergi makanan, cantumkan nama
obat alergi pada map berkas rekam medis
3. Label lingkaran hijau : penderita AIDS / HIV +
4. Label lingkaran orange : penderita Hepatitis
5. Label lingkaran biru : penderita TBC / TB / KP / TB MDR
6. Label lingkaran ungu: penderita Diphtheria
7. Tanda plus (†) : pasien meninggal

c. Pengkoreksian Pencatatan Berkas Rekam Medis

1. Berkas rekam medis diisi oleh para profesional pemberi

asuhan (PPA)
2. Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
nama (stempel) dan tanda tangan doter, dokter gigi
danInstalasi kesehatan lainnya yang bersangkutan
3. Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis dapat melakukan pengkoreksian
4. Pembentulan pencatatan hanya dapat dilakukan dengan cara
mencoret satu kali tanpa menghilangkan catatan yang
dikoreksi, dan wajib dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, dan
tena kesehatan tertentu yang bersangkutan, kemudian
pengkoreksian di tulis disebelahnya.
5. Tidak dibenarkan menggunakan tip-ex,

48
 penghapusan karet, tutup stiker

d. Koding

Koding yaitu pemberian kode atas diagnosa penyakit dan

tindakan medis pasien rawat jalan, rawat inap, dan UGD berdasarkan
buku International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems (ICD 10) dan kode tindakan sesuai dengan
internasional clasificasion of disases ninth revision, clinical
modification (ICD 9) yang berlaku dengan menggunakan huruf atau
angka. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak
dan tanggung jawab dokter yang terkait sesuai dengan yang ada pada
buku ICD 10. Setiap pasien yang telah mendapatkan pelayanan baik
rawat jalan maupun rawat inap maka dokter harus segera membuat
diagnosa. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,
maka staf rekam medis mengkoding sesuai klasifikasi yang tepat.

e. Korespondensi Rekam Medis

Korenpondensi rekam medis adalah surat menyurat yang

berhubungan dengan rekam medis.
Adapun surat menyurat rekam medis terbagi atas
berbagai jenis surat yaitu :
1. Resume Medis
2. Formulir asuransi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan
3. Surat Keterangan Medis
4. Visume et repertum
5. Surat keterangan lahir

49
 6. Surat keterangan kematian

f. Indeksing

Indeksing yaitu membuat tabulasi sesuai dengan kode yang

sudah dibuat kedalam indeks-indeks. Jenis- jenis indeks yang dibuat :
1. Indeks penyakit

Suatu berkas berisi kode penyakit pasien yang berobat ke RSUD

Tigaraksa tersimpan secara komputerisasi meliputi : nomor urut,
tanggal masuk, nomor registrasi, katagori, status, tipe pasien, nomor
rekam medis, nama pasien, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, area,
nomor telepon, nama dokter, departemen, kunjungan, kode ICD X,
DTD, diagnosa, kasus, umur, jaminan.
2. Indeks Operasi
Suatu berkas berisi jenis tindakan operasi pasien yang berobat ke
RSUD Tigaraksa tersimpan secara komputerisasi, meliputi : nomor
urut, tanggal operasi, nomor rekam medis, nama pasien, kelas, status
jaminan, diagnosa, tindakan operasi, golongan operasi (khusus, besar,
kecil), jenis anastesi (lokal, spinal, general anastesi), kasus (elektif,
cito), dokter bedah, dokter anastesi.
3. Indeks Kematian

Suatu berkas berisi kode penyakit pasien yang meninggal di RS

Visindo, meliputi nomor urut, nomor rekam medis, nama pasien,
umur, jenis kelamin, tanggal masuk, jam masuk, lama rawat, jam
meninggal kurang dari 48, meninggal lebih dari 48, diagnosa masuk,
diagnosa penyebab kematian, ruang rawat nama dokter yang
merawat.

50
 13. Sistem Kearsipan Berkas Rekam Medis

a. Pencarian Berkas Rekam Medis Pasien Lama

1. Petugas pendaftaran mencetak secara otomatis terprint tracer order ke

Instalasi Rekam Medis, tracer tersebut aka dijadikan acuan petugas
rekam medis untuk mencari berkas rekam medis di rak penyimpanan
2. Petugas rekam medis mencatat tracer order ke dalam buku register
rawat jalan
3. Petugas rekam medis memasukan tracer order ke dalam kartu tracer
dan memilah-milah tracer order berdasarkan angka akhir yang di
kelompokan dengan rak penyimpanan untuk memudahkan dalam
pencarian berkas rekam medis
4. Petugas rekam medis mencari di rak penyimpanan untuk mengambil
berkas rekam medis dengan mencocokan nomor rekam medis dan
nama pasien, tracer di sisipkan saat mengambil berkas rekam medis
sebagai tanda berkas tersebut keluar dari rak penyimpanan dan untuk
mempermudah petugas rekam medis dalam penyimpanan berkas
rekam medis
5. Jika berkas rekam medis tidak berada di rak penyimpanan,
petugas rekam medis akan mengecek
● Komputer untuk melihat tanggal kunjuan terakhir berobat
● Melihat di rak berkas pengajuan kelengkapan rekam medis
● Melihat buku peminjaman atau buku
pengajuan kelengkapan berkas rekam medis
6. Petugas rekam medis mengantarkan berkas rekam medis
sesuai tujuan

51
 b. Pendistribusian Rekam Medis

1. Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis dari rak

penyimpanan sesuai dengan tracer order yang di print otomatis dari
pendaftaran
2. Petugas rekam medis akan mendistribusiakan berkas
rekam medis ke IGD atau poliklinik yang dituju
3. Petugas rekam medis menaruh berkas rekam medis ke dalam
IGD dan ruang poliklinik yang dituju

c. Penyimpanan Rekam Medis

Menggunakan Sistem Penyimpanan Sentralisasi yaitu sistem

penyimpanan berkas rekam medis pasien baik pasien rawat jalan,
pasien rawat inap maupun IGD disimpan pada satu tempat.
Berkas rekam medis rawat jalan dan IGD harus di simpan dalam
rak penyimpanan dalam waktu 1 x 24 jam setelah kembali dari Instalasi
rawat jalan dan IGD, sedangkan untuk berkas rekam medis rawat inap
harus di simpan dalam rak penyimpanan paling lambat 1 x 24 jam
setelah pasien pulang.
Oleh karena kurangnya ruang penyimpanan, telah ditetapkan
bahwa rekam medis pasien dinyatakan in aktif jika selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebut tidak dipergunakan lagi, di pisahkan dari
rak penyimpanan aktif untuk kemudian di lakukan pemindaian /
scanning.
Rak penyimpanan rekam medis pasien in aktif 5 tahun terakhir
kunjungan dan berkas rekam medis pasien meninggal disimpan dan
terpisah dengan rekam medis yang masih aktif.
Pemberian warna pada berkas rekam medis yang

52
 berguna untuk memudahkan petugas rekam medis dalam penyimpanan
dan pengambilan berkas rekam medis, pemberian warna pada berkas
rekam medis sesuai satu angka paling akhir penomoran rekam medis
pada berkas rekam medis.
Adapun kode warna nomor yang ada di RS Visindo.

d. Penjajaran Rekam Medis

Menggunakan sistem gabungan penjajaran angka

akhir (Terminal Digit) dan penjajaran angka tengan
(Middle Digit) yaitu penjajaran rekam medis pasien
berdasarkan angka tepi / akhir dan angka tengah dengan menggunakan
sistem nomor 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-
masing terdiri dari 2 angka, kelompok angka pertama adalah 2
yang terletak paling kanan, kelompok kedua adalah 2
angka yang terletak paling kiri dan kelompok ketiga adalah 2 angka yang
terletak di
tengah. Contoh:

00 01 17
angka kedua angka ketiga angka pertama
Pada waktu rekam medis akan disimpan sebelumnya

53
 disortir terlebih dahulu. Petugas rekam medis harus melihat kelompok
angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke rak penyimpanan
untuk kelompok angka pertama .

e. Fasilitas Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan berkas rekam medis yang digunakan adalah Roll O

Pack dan rak besi. Ruang penyimpanan berkas rekam medis dilengkapi
dengan penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan yang baik, dan
pemeliharaan ruangan penyimpanan dengan penyedotan debu dilakukan
setiap satu minggu sekali serta pencegahan terhadap bahaya kebakaran
dilengkapi dengan tabung pemadam kebakaran.

f. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Rekam medis perlu dijaga keamanan dan kenyamanannya agar

kualitas dari kertas didalamnya bias terlindungi dengan baik. Suhu ruangan
yang digunakan untuk menyimpan rekam medis harus tidak melebihi suhu
22 - 24° C. dan kelembaban yang baik berkisar antara 50 – 65% (Martono
E, 1990).

g. Pengambilan Kembali Berkas Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan berkas rekam medis rutin yang datang dari poliklinik dan
IGD menyebabkan pengambilan kembali berkas rekam medis yang telah
disimpan. Untuk itu ditetapkan tata cara pengambilan kembali berkas
rekam medis dari rak penyimpanan sbb :
● Setiap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan
digantikan tracer sebagai outguide,

54
 pengganti berkas rekam medis di tempat berkas rekam medis
diambil (dikeluarkan) dari
rak penyimpanan. Tracer ini harus tetap berada di rak sampai berkas
rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Data yang terdapat pada tracer meliputi :

1) Nomor rekam medis

2) Nama pasien
3) Tujuan peminjaman/nama peminjam
4) Tanggal peminjaman

h. Peminjaman Rekam Medis

● Setiap peminjaman berkas rekam medis harus tertulis dan ditandatangani oleh dokter
yang bersangkutan dan harus segera kembali dalam waktu 1 X 24 jam ke Instalasi Rekam
Medis (harus mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan). Jika berkas masih dipinjam,
harus melapor ke bagian rekam medis untuk memperbaharui bon peminjaman.
● Untuk kepentingan pendidikan dan pelatihan, Berkas Rekam Medis dapat dipinjam oleh
dokter atau perawat setelah mendapat persetujuan dari Kepala Seksi Pelayanan Medis.
● Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk keperluan penelitian dapat diberikan
berdasarkan permintaan tertulis dan setelah mendapat persetujuan dari Kepala Seksi
Pelayanan Medis serta Direktur.
● Petugas Rekam Medis mencatat nama peminjam, tujuan dan tanggal peminjaman serta
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengembalian dan pengecekan kelengkapan
berkas rekam medis yang dipinjam.

i. Penyusutan Dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Pemusnahan berkas rekam medik mengacu pada surat edaran Dirjen Yanmed No.
HK.[Link] Tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medik
dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit.
● Penyusutan berkas rekam medis

Kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan berkas
rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif. Tujuan penyusutan berkas rekam medis :
1. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang disimpan di rak penyimpanan berkas
rekam medis aktif yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan ruang yang cukup untuk tempat penyimpanan berkas rekam medis yang
baru.
Tata cara pemindahan berkas rekam medis aktif menjadi
berkas rekam medis inaktif, yaitu
1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir
tersebut berkas dipisahkan di rak tersendiri dari rak berkas aktif
2. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan.
55
 3. Petugas rekam medis melakukan retensi berkas rekam medis dengan
cara pemindaian (scanning) seluruh isi berkas rekam medis di Instalasi Rekam Medis
dan disimpan dalam bentuk digital.
Tata cara penilaian:

1. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 5
(Lima) tahun inaktif
2. Berkas rekam medis yang telah dipindai
(scanning) tetap harus disimpan, meliputi :
a. Lembar data identitas pasien

b. Resume medis

c. Surat ijin operasi / tindakan medis / transfusi / pengobatan lain

d. Surat penolakan rawat / operasi / tindakan medis / transfusi / pengobatan
lain
e. Surat informed consent / penjelasan keluarga pasien

56
 f. Dokumen lain yang mengandung tanda tangan dari pihak pasien/ keluarganya
g. Laporan operasi / tindakan pemasangan implant
/ alat lain yang ditanamkan di dalam tubuh
h. Data identitas bayi (laporan kelahiran dengan telapak kaki bayi)
i. Surat keterangan kematian

3. Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis inaktif.
4. Lembar berkas rekam medis sisa, rusak dan tidak
terbaca, disiapkan untuk dimusnahkan.
5. Tim penilai dibentuk dengan SK. Direktur yang beranggotakan Komite Medis,
Koordinator Instalasi Rekam Medis, Kasubag TU, Kasie Pelayanan Medis, Kasie
Keperawatan dan Penunjang Medis dan tenaga lainnya yang terkait
● Pemusnahan berkas rekam medis yang tidak aktif
a. Pemusnahan rekam medis adalah kegiatan menghilangkan/ menghapus/
menghancurkan secara fisik dokumen rekam medis inaktif yang telah memasuki
masa pemusnahan oleh Tim Pemusnah yang dibentuk dengan SK Kepala. Apabila
pasien tersebut berobat kembali, maka berkas rekam medisnya akan dicetak sesuai
dengan kebutuhan.
a. Berkas rekam medis yang telah dipindai (scanning) tetap harus disimpan, meliputi
:
● Lembar data identitas pasien
● Resume medis
● Surat ijin operasi / tindakan medis / transfusi / pengobatan lain
● Surat penolakan rawat / operasi / tindakan medis / transfusi / pengobatan lain
● Surat informed consent / penjelasan keluarga pasien
● Dokumen lain yang mengandung tanda tangan dari pihak pasien/ keluarganya
● Laporan operasi / tindakan pemasangan implant / alat lain yang ditanamkan di
dalam tubuh
● Data identitas bayi (laporan kelahiran dengan telapak kaki bayi)
● Surat keterangan kematian

● Tata Cara Pemusnahan

a. Petugas rekam medis mengajuan proposal kegiatan pemusnahan berkas rekam
medis
b. Setelah mendapat persetujuan, Kepala Rumah Sakit Visindo membentuk tim
pemusnahan berkas rekam medis.
c. Kepala Rumah Sakit Umum Visindo menerbitkan SK pembentukan tim
pemusnahan berkas rekam medis
d. Tim pemusnahan melakukan penilaian terhadap berkas rekam medis in-aktif
e. Tim pemusnahan membuat daftar pertelahaan
● Nomor
● Nomor rekam medis,
● Tahun terakhir kunjungan/pelayanan pasien di Rumah Sakit Visindo
● Jangka waktu penyimpanan

57
 ● Diagnosa akhir pasien pada saat kunjungan terakhir ke Rumah Sakit Visindo
atau diagnosa yang paling dominan bagi pasien yang mempunyai lebih dari
satu dignosa
f. Tim pemusnahan membuat laporan dan undangan acara pemusnahan berkas
rekam medis kepada kepala Rumah Sakit Visindo, kasubag TU.
g. Tim pemusnahan mengumpulkan mengumpulkan berkas rekam medis yang akan
dimusnahkan
h. Tim pemusnah melakukan pemusnahan rekam medis dengan cara di bakar atau
dicacah)
i. Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi dari Kepala Rumah Sakit Visindo,
Kepala Tata Usaha dan petugas rekam medis.
j. Tim pemusnahan membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani oleh
ketua tim pemusnah, sekertaris, dan diketahui oleh kepala Rumah Sakit Visindo,
berita acara di buat rangkap tuga dengan ketentuan pertama untuk kepala Rumah
Sakit Visindo, kedua untuk arsip Instalasi rekam medis,
k. Kepala Rumah Sakit Visindo melakukan pembubaran tim pemusnahan berkas
rekam medis.
▪ Apabila pasien tersebut berobat kembali, maka berkas rekam medisnya akan dicetak
sesuai dengan kebutuhan

● Tugas tim pemusnahan sebagai berikut

a. Membuat proposal kegiatan penyusutan dan pemusnahan BRM in aktif.
b. Melakukan pemilahan BRM inaktif sesuai ketentuan diatas disaksikan oleh staf
bidang pelaynan medis, dan staf keperawatan.
c. Melaksanakan penginputan data statistik BRM in aktif yang akan dimusnahkan
ke dalam komputer.
d. Dibuat daftar yang berisi nomor rekam medis, nama pasien , umur,diagnosa,
keterangan diagnosa dan tahun pemusnahan.
e. Membuat berita acara pemusnahan disahkan oleh Kepala Rumah Sakit Visindo
dengan mencantumkan jumlah BRM dan tahun peroide
f. Pemusnahan dilakukan oleh rekanan/pihak ketiga yang sudah memiliki perjanjian
kerjasama dengan Rumah Sakit Visindo.
g. Pelaksanaan pemusnahan oleh rekanan pihak ketiga harus disaksikan oleh salah
seorang dari tim pemusnahan dan di dokumentasikan

14. Sistem Pelaporan

▪ Pencatatan kegiatan pelayanan harian dilaksanakan dalam bentuk sensus harian wajib dilaksanakan
setiap hari oleh petugas yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
▪ Instalasi Rekam Medis membuat laporan kegiatan pelayanan setiap awal bulan yang meliputi jumlah
pasien yang dirawat dan pulang, jumlah kelahiran dan kematian, jumlah tindakan yang dilakukan,
diagnosa untuk diedarkan kepada Instalasi yang terkait baik intern maupun ekstern dari Rumah Sakit
Visindo.
▪ Data seluruh kegiatan pelayanan Rumah Sakit Visindo harus dilaporkan kepada Kepala Seksi
Pelayanan Medis Rumah Sakit Visindo secara berkala setiap bulan, triwulan, semester dan tahunan.
58
 ▪ Data beberapa kegiatan pelayanan harus dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Jakarta Selatan secara
berkala sesuai dengan ketentuan yang diberikan.

40. Standar Kode Diagnosis, simbol dan singkatan

● Koding
a. Proses koding dilakukan oleh petugas rekam medis.
b. Koding dilakukan menggunakan buku kode diagnosa ICD 10 dan buku kode tindakan
ICD 9-CM.
c. Koding dilakukan setelah berkas rekam medis kembali ke Instalasi rekam medis.
● Simbol
a. Simbol yang tekait dengan pengelolaan bahan B3
b. Simbol tentang tempat pembuangan sampah infeksius dan non infeksius
c. Simbol paparan radiasi dll.
d. Rumah Sakit Visindo akan melakukan monitoring dan evaluasi penggunaan simbol-
simbol sesuai dngan standar yang ditetapkan.
● Singkatan
a. Penggunaan singkatan dan definisi yang telah ditentukan sesuai dengan arti dan
b. kegunaannya, berdasarkan standarisasi yang ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit
Visindo
c. Singkatan yang tidak boleh digunakan adalah singkatan yang bisa salah interprestasi,
salah baca atau salah arti jika tulisan tidak jelas.

15. Pertanggung jawaban Terhadap Rekam Medis

Rumah Sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan
yang sempurna kepada pasien. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab akan mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam
menunjang pelayanan rumah sakit. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus
dijaga dan dipelihara karena berfaedah bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau pun memalsukan data
yang ada didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak
berwenang menggunakannya.
a. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat

Dokter yang merawat mengemban tanggung jawab utama atas kelengkapan dan
kebenaran isi rekam medis. Dalam mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan
kepada dokter umum.
Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien harus dipelajari kembali,
dikoreksi dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat, namun demikian tanggung jawab
utama dari isi rekam medis tetap berada pada dokter yang merawat. Oleh karena itu ditinjau
dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena:
1) Rekam medis berguna bagi pasien, Untuk kepentingan riwayat perkembangan penyakitnya
59
 dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang.
2) Rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hokum (medico
legal). Jika terdapat rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan
akan merugikan bagi pasien, dokter maupun rumah sakit itu sendiri.
3) Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan pencatatan medis
maupun rekaman kegiatan pencatatan administrative atas diri pasien, Petugas rekam medis
hanya dapat mempergunakan data yang tertera didalam berkas rekam medis. Jika terdapat
diagnose yang tidak benar maupun tidak lengkap maka secara otomatis kode penyakitnya
pun tidak tepat, Data statistic dan laporan yang dilaporkan kepada instansi terkait harus berisi data-
data yang akurat dan lengkap.
b. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali
rekam medis dengan menganalisa kelengkapan isi untuk melihat yang kurang dan yang
masih diragukan serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan peraturan yang ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit.
Dalam rangka membantu dokter dalam menganalisa kembali rekam medis, petugas
rekam medis melakukan analisa kuantitatif., dengan pedoman sebagai berikut :
1) Diagnosa ditulis dengan benar pada resume medis dan lembar masuk & keluar serta
tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat.
2) Dokter yang merawat memberi tanda tangan pada setiap catatan yang ditulis.
3) Semua hasil pemeriksaan dicatat serta mencantumkan tanggal serta ditandatangani oleh
pemeriksa.
4) Catatan Perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinik keadaan
pasien.
5) Hasil laboratorium dan radiologi dicatat dicantumkan
tanggalnya serta ditandatangani oleh pemeriksa.
6) Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dan
dicantumkan tanggal serta ditandatangani oleh dokter.
7) Semua konsultasi yang dilaksanakan sesuai dengan peraturan staf medis, dicatat secara
lengkap dan ditanda tangani. Hasil konsultasi mencakup penemuan konsulen pada
pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
8) Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan di catat secara lengkap mencakup
hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit.
Jalannya persalinan dan kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit juga dicatat lengkap.
9) Catatan perawat dan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi & pengobatan yang
diberikan ditulis lengkap. Catatan ini diberi tanggal dan tanda tangan.
10) Resume sudah ditulis pada saat pasien pulang berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan
dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan pulang saran dan rencana pengobatan
selanjutnya.
11) Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna mengevaluasi kualitas
pencatatan yang dilakukan oleh dokter. Kegiatan tersebut dilakukan guna mengevaluasi
mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter yang merawat. Kualitas pencatatan rekam
medis dapat mencerminkan kualitas pelayanan RS Visindo.

60
 c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas Instalasi Rekam

Medis yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga. Ruangan yang ada cukup untuk
mencatat, melengkapi, mengindeks, menyortir rekam medis agar petugas rekam medis
dapat bekerja secara efektif. Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab atas hilang,
rusak, pemalsuan, dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap
rekam medis.
d. Kepemilikan Rekam Medis

a. Rekam medis merupakan milik fasilitas pelayanan kesehatan

b. Dalam hal pasien mendapat perawatan di Rumah Sakit Visindo, rekam medis tidak dibenarkan
diberikan kepada pasien atau keluarga pasien, yang diberikan hanya resume medis dan hasil
pemeriksaan. Jika pasien rawat jalan hanya diagnosa dan terapi yang diberikan.
c. sesuai dengan permintaan pasien/keluarga/pihak ke 3 atau penjamin. Dilarang mengutip sebagian atau
seluruh isi rekam medis untuk badan – badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh
peraturan, perundang undangan yang berlaku.

d. Untuk mendapatkan data rekam medis dalam bentuk apapun, pasien harus mengisi surat permintaan
data rekam medis.
e. Surat permintaan data rekam medis berisi data yang dibutuhkan pasien beserta tujuan perolehan data
tersebut.
f. Surat permintaan ditanda tangani oleh pasien/pihak ke III dan disetujui oleh Kepala Rumah Sakit
Visindo.
g. Data yang dapat dilihat oleh pasien adalah semua rekam medis milik pasien.
h. Data yang dapat dicopy adalah resume medis, hasil pemeriksaan penunjang medis, surat keterangan
kelahiran, data Antenatal Care (ANC), data kronologis perjalanan penyakit pasien yang
didokumentasikan ulang.
i. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa
atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu, di damping petugas
rekam medis di dalam lingkungan Rumah Sakit Visindo.
j. Pasien yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangan
atau pihak ketiga. Jika pasien di bawah umur 18 tahun dan belum menikah atau dalam perwalian maka
yang memutuskan adalah orangtua pasien atau wali.

1. Hak Akses Informasi Berkas Rekam Medis Elektronik dan

Konvensional
a. Dokter:
▪ Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses rekam medis pasien yang pernah
dirawat.
▪ Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses terhadap informasi
serta dokumen rekam medis pasien yang sedang dikonsulkan.
61
 ▪ Dokter memiliki hak akses untuk mengisi, memperbaiki dan melihat data rekam medis.
▪ Dokter dapat mengakses kembali rekam medis pasien yang dipulangkan terkait dengan
kelengkapan rekam medis serta permintaan resume medis pasien atau untuk
kepentingan kesehatan pasien.
▪ Dokter yang memiliki hak akses informasi serta hak akses dokumen rekam medis pasien
yang memilihi STR dan SIP
▪ Dokter muda atau dokter co assistant yang melayani pasien di Rumah Sakit Visindo tidak
dapat mengisi rekam medis pasien
b. Perawat dan Bidan:
▪ Perawat dan bidan memiliki hak akses untuk mengisi, memperbaiki dan melihat data
rekam medis.
▪ Perawat dan Bidan memiliki hak akses terhadap dokumen rekam medis pasien yang saat
itu sedang dirawat.
▪ Perawat dan Bidan yang memiliki hak akses terhadap dokumen rekam medis yang
memiliki STR dan SIP
▪ Perawat dan Bidan dapat mengakses kembali rekam medis pasien yang telah
dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan dokumen.
c. Tenaga medis lain selain perawat hanya dapat mengakses dokumen rekam medis pasien
yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisian rekam medis pasien
yang telah dipulangkan.
d. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari dokumen rekam medisnya sesuai
dengan ketentuan sebagai berikut:
▪ Berkas rekam medis milik Rumah Sakit Visindo tetapi isi rekam medis merupakan milik
pasien
▪ Isi rekam medis yang dimaksud adalah dalam bentuk ringkasan rekam medis
▪ Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy, oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak
untuk itu.
▪ Permintaan informasi medis (resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang) terkait
dengan data rekam medis pasien diatur sesuai dengan SPO permintaan resume medis.
▪ Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan/atau orang yang telah
diberikan kuasa oleh pasien untuk mengetahui isi rekam medis.
▪ Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orang tua kandung pasien, orang
tua adopsi dan/atau wali yang secara sah ditunjuk jika pasien masih dalam
pengampuan.
e. Aparatur penegak hukum
▪ Aparatur penegak hukum atas dasar dapat memperoleh informasi medis pasien
dengan persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
▪ Pengadilan dapat meminta dokumen rekam medis yang asli dalam hal pembuktian
hukum. Peminjaman dokumen rekam medis untuk kepentingan pengadilan ini diatur
dalam SPO peminjaman rekam medis.
f. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu:

62
 ▪ Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu permintaan data medis oleh
institusi atau lembaga tertentudapat dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang telah
diatur antara pihak Rumah Sakit Umum Daerah Tigaraksa dengan Instalasi yang terkait.
▪ Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi serta perusahaan rekanan
tetap didasarkan pada persetujuan pasien atas pelepasan informasi medisnya.
▪ Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap penelitian,pendidikan dan audit
medis.
▪ Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi maupun berkas rekam
medis untuk kepentingan penelitian,
▪ pendidikan maupun audit medis tidak boleh mencantumkan identitas pasien terkait
kepentingannya tehadap akses rekam medis pasien.
▪ Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian pendidikan
maupun audit medis diatur dalam SPO peminjaman dokumen rekam medis.
▪ Petugas non tenaga kesehatan di Rumah Sakit Visindo Bagian keuangan dapat
mengakses dokumen rekam medis terkait kepentingan pembiayaan perawatan pasien
di rumah sakit dan pemenuhan persyaratan klaim asuransi atau perusahaan rekanan.
▪ Petugas kasir atau petugas keuangan dapat mengakses berkas rekam medis terkait
kepentingan pembiayaan perawatan pasien di Rumah Sakit Visindo dan pemenuhan
syarat klaim asuransi atau perusahaan rekanan. Selain itu Petugas kasir dan petugas
keuangan harus tetap menjaga kerahasiaan rekam medis.
▪ Bagian IT Rumah Sakit Visindo bertanggung jawab terhadap keamanan data rekam
medis elektronik dan database Rumah Sakit Visindo.
▪ Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan pelaksanaan rekam
medis dibatasi sesuai dengan kewenangannya. Bagian IT Rumah Sakit Visindo
memfasilitasi hak akses tersebut dengan mengaplikasikan sistem user dan password
dalam setiap program
g. Rumah Sakit Visindo menetapkan tenaga yang membantu mengantar, mengambil atau
merapihkan di ruang rekam medis yang dilakukan oleh SDM non rekam medis tidak dapat
mengakses isi, dan tenaga tersebut harus dilakukan sumpah oleh kepala tentang ketentuan
kerahasiaan informasi pasien.
h. Rumah Sakit Visindo mengatur untuk akses informasi data untuk petugas IT, Keuangan
hanya terbatas sesuai kebutuhannya, dan dilakukan sumpah oleh kepala tentang kerahasiaan
informasi pasien.

17. Pemilikan Rekam Medis

Rumah Sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan
pelayanan yang diberikan oleh Instalasi pelayanan kesehatan kepada
pasien.
Isi rekam medis menunjukan baik buruknya upaya penyembuhan
yang dilakukan rumah sakit tersebut.
Hal yang perlu mendapat perhatian bagi petugas pelayanan
63
 kesehatan yang terlibat pada pelayanan pasien adalah :
a. Tidak diperkenankan membawa rekam medis keluar RS Visindo kecuali
atas ijin dari Direktur RS Visindo dan sepengetahuan koordinator
Instalasi Rekam Medis.
b. Petugas rekam medis bertanggung jawab terhadap kelengkapan berkas
rekam medis yang sewaktu-waktu dibutuhkan
c. Berkas rekam medis disimpan secara teratur, sehingga dapat disajikan
dengan cepat jika diperlukan sewaktu- waktu.
d. Petugas rekam medis menjaga agar rekam medis
tersimpan dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian atau
pembocoran isi rekam medis
e. Setiap petugas yang berkaitan dengan rekam medis
harus menghayati peraturan mengenai prosedur penyelesaian berkas
rekam medis yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas
rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum
bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti asuransi, perusahaan
polisi, pengadilan dan sebagainya terhadap berkas rekam medis pasien,
maka tampak bahwa berkas rekam medis telah menjadi milik umum.
Namun berkas rekam medis hanya dapat dikeluarkan untuk berbagai
maksud / kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang
berwenang yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan Dalam hal
ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan
sesudah pasien pulang

18. Persetujuan Tindakan Medis (INFORMED CONSENT)

Setiap pasien yang datang ke RS Visindo wajib mematuhi peraturan
yang berlaku di rumah sakit. Bila pasien hanya datang untuk berobat jalan
maka aspek hukum yang diterima lebih sederhana dibandingkan dengan
pasien yang dirawat inap.
Kebijakan informed consent berdasarkan UU RI No.
29 tahun 2001 tentang praktik kedokteran yang

64
 tercantum dalam pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa setiap tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan di lakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Pada prinsipnya
yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis
adalah pasien yang bersangkutan.
Namun apabila pasien yang bersangkutan berada di bawah umur 18
tahun dan belum menikah atau pasien secara mental tidak kompeten maka
perwalian persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat di berikan
oleh keluarga terdekat antara lain : suami / istri, ayah / ibu kandung, anak
kandung, atau saudara kandung.
Dalam keadaan darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak
perlu persetujuan, namun setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang
sudah memungkinkan, segera di berikan penjelasan dan di buat
persetujuan.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka
RS Visindo melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila
ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu :
a. Pasien yang akan dirawat harus menandatangani peraturan
persetujuan rawat inap yang telah dijelaskan oleh petugas loket
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan di sini adalah
pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik,
pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum
b. Persetujuan khusus (Informed Consent)

1) Dokter yang menangani pasien menjelaskan hal- hal yang

akan dilakukannya baik kepada pasien maupun kepada
keluarga pasien. Pasien yang

65
 akan dilakukan tindakan medis, menandatangani persetujuan khusus (Informed Consent)
setelah mendapat informasi tentang apa yang akan dilakukan, resiko dan akibat yang akan
diterima disaksikan oleh pihak ketiga.
2) Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/istri pasien apabila tindakan yang
dilakukan dapat mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan
19. Pemberian Informasi Rekam Medis

Pemberian informasi rekam medis dapat dilakukan :

a. Atas persetujuan pasien
▪ Pemberian informasi rekam medis harus atas persetujuan pasien untuk kepentingan
pengobatan, perawatan pasien, permintaan pasien sendiri dan atau untuk keperluan
pembiayaan Kesehatan.
▪ Rumah Sakit Visindo akan menyediakan surat kuasa pemberian informasi medis
sehingga tanda tangan dapat di peroleh saat pasien tersebut di rawat.
▪ Orang yang membawa surat kuasa dari pasien ini harus menunjukan tanda pengenal
yang sah kepada petugas rekam medis.
▪ Petugas rekam medis selalu akan mengecek surat kuasa tersebut di tandatangani oleh
pasien atau pihak perwalian sebelum memberikan resume medis / informasi medis.
▪ Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit Visindo tidak boleh
disebarkan oleh karyawan/staf Rumah Sakit Visindo kecuali mendapat ijin dari Kepala
Rumah Sakit Visindo.
▪ Permohonan pasien untuk dapat cetak ulang resume medis, surat keterangan lahir,
surat keterangan kematian dengan melampirkan surat keterangan kehilangan dari
kepolisian.
▪ Permohonan legalisir resume medis, surat keterangan kelahiran, dan surat keterangan
kematian di legalisir oleh Direktur Rumah Sakit Visindo
▪ Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis
▪ Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang merawat
▪ informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani
dan diberi tanggal oleh pasien / walinya / keluarga terdekat jika pasien tersebut secara
mental tidak kompeten.
▪ Dokter-dokter dari luar Rumah Sakit Visindo yang memerlukan informasi medis
pasien dapat diberikan apabila memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
▪ Meskipun seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
biaya perawatan Rumah Sakit Visindo bagi karyawannya, tetapi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah, informasi medis tidak
boleh diberikan kepada majikan tersebut.
▪ Pengesahan untuk memberikan informasi hanya berlaku untuk periode perawatan
tertentu. Surat kuasa/persetujuan hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk
dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
66
 b. Tidak atas persetujuan pasien
▪ Rumah Sakit Visindo tidak boleh menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali bila rekam medis diperlukan Rumah Sakit
Visindo untuk melindungi / mewakilinya.
▪ Salinan rekam medis, tidak boleh dibuat tanpa persetujuan Kepala Rumah Sakit
Visindo. Informasi medis baik tertulis maupun lisan tidak boleh diberikan kepada
seorang di luar Rumah Sakit Visindo tanpa persetujuan Kepala (kecuali mengadakan
diskusi mengenai kemajuan kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai
kepentingan yang sah).
▪ Badan Sosial dengan alasan yang sah boleh mengetahui isi data sosial dari rekam
medis. Apabila akan mengetahui data medisnya, harus ada surat persetujuan tertulis
dari pasien yang bersangkutan (surat kuasa pemberian informasi medis).
▪ Setiap permohonan informasi medis harus tertulis
▪ Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian Rumah Sakit
Visindo lain untuk melindungi kepentingan Rumah Sakit Visindo dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
▪ Informasi boleh diberikan kepada Rumah Sakit Visindo lain, tanpa surat kuasa yang
ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari Rumah Sakit Visindo itu yang
menerangkan bahwa pasien tersebut sekarang dalam perawatan Rumah Sakit
Visindo.
▪ Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar Rumah Sakit Visindo, kecuali atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari Kepala Rumah Sakit
Visindo.
▪ Selain untuk keperluan transaksi dalam kegiatan Rumah Sakit Visindo, rekam medis
tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke bagian lain dari Rumah
Sakit Visindo.
▪ Pemakaian rekam medis untuk keperluan penelitian staf medis Rumah Sakit Visindo
diperbolehkan setelah mendapat persetujuan dari Direktur Rumah Sakit Visindo. Jika
staf medis berasal dari luar Rumah Sakit Visindo maka persetujuan dari Kepala Rumah
Sakit Visindo harus tertulis.
▪ Apabila Pengadilan memerlukan rekam medis diusahakan agar hanya diberikan
fotocopynya, kecuali Hakim meminta rekam medis yang asli, maka tanda terima
harus diminta dan disimpan dalam folder sampai rekam medis itu kembali.

20. Rekam Medis Di Pengadilan

Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga baik- baik bukan

semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena
isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum

67
 berhak mengetahuinya. Rekam medis adalah catatan kronologis yang tidak
disangsikan lagi kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
Setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai
bukti, karena rekam medis adalah berkas resmi dalam kegiatan rumah sakit
. Jika Pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat
disangkal kebenarannya dan dapat dipercaya, maka keseluruhan atau
sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau seluruh
informasi dari rekam medis dipergunakan.
Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam
medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap
rekam medis kita anggap sewaktu-waktu dilihat / diperlukan untuk
keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Sehingga semua rekam
medis pasien yang telah pulang dari rumah sakit dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Selain isi, tulisan di dalam rekam medis yang
dihapus tanpa paraf, dan setiap isi yang ditanda tangani ataupun tidak sesuai
dengan ketentuan rumah sakit, harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak
yang bersangkutan untuk diperbaiki/ dilengkapi.

[Link] Yang Membuat Dan Mengisi Rekam Medis Pasien :

a. Dokter
▪ Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi yang melayani pasien di Rumah Sakit
Visindo yang memiliki STR dan SIP.
▪ Dokter muda atau dokter co assistant yang melayani pasien di Rumah Sakit Visindo
tidak dapat mengisi rekam medis pasien
▪ Mencatat pemeriksaan pasien diagnosa dan terapi di dalam dokumen rekam medis
langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya dalam 1x24 jam
▪ Memperbaiki kesalahan pengisian rekam medis selambat-lambatnya dalam 2x24 jam
sejak data diinput
▪ Tindakan pembedahan segera dilaporkan dan ditulis pada hari yang sama setelah
tindakan pembedahan dilakukan
▪ Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang menjadi
tugas dan kewenangannya
▪ Mengisi rekam medis secara lengkap setelah pasien diperbolehkan pulang paling
lambat 1x24 jam dan harus mencantumkan tanda tangan, nama jelas, dan stempel
dokter di setiap tindakan yang dilakukan oleh dokter
▪ Apabila pasien meninggal dunia dokter mengisi sebab kematian baik pada formulir
kematian maupun pada berkas rekam medis pasien dan melampirkan laporan kematian
pada berkas rekam medis pasien
▪ Penulisan dalam bekas rekam medis harus dengan tulisan yang jelas dan mudah
terbaca
▪ Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan rekam medis pada:

68
 ⮚ Resume medis dan catatan dokter yang terintegrasi apabila pasien meninggal
dunia atau pulang paksa tanpa sepengetahuan dokter yang merawat, maka
pengisian lembar resume medis diisi oleh dokter yang menangani saat ini
⮚ Apabila pasien meninggal dunia atau pulang paksa tetapi belum sempat divisite
oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar resume medis oleh dokter jaga
ruangan yang bertugas saat itu
⮚ Apabila pasien dirawat oleh tim dokter, maka pengisian lembar resume medis
oleh dokter yang mengizinkan pasien pulang pertama dan yang memulangan
pasien
⮚ Surat kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat
meninggal dunia
b. Perawat dan Bidan
▪ Perawat, bidan, dan perawat gigi yang melayani pasien di Rumah Sakit Visindo yang
memiliki STR dan SIP.
▪ Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
⮚ Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar dan
mudah dibaca
⮚ Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang
memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien
▪ Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang menjadi
tugas dan kewenangannya
▪ Memperbaiki kesalahan pengisian rekam medis selambat-lambatnya dalam 2x24 jam
sejak data diinput
▪ Melihat apakah resume medis sudah terisi atau belum, apabila belum segera
memintakan ke dokter yang merawat
▪ Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen rekam medis pada:
⮚ Vital sign diisi oleh perawat rawat jalan yang menerima pasien
⮚ Catatan pengawasan keperawatan, catatan tindakan dan evaluasi keperawatan
diisi oleh perawat ruangan
▪ Setelah pasien dinyatakan boleh pulang dalam waktu 1x24 jam harus segera
mengembalikan berkas rekam medis ke Instalasi rekam medis dalam kondisi telah
terisi dengan lengkap
c. Petugas penunjang pelayanan medis
▪ apoteker, asisten apoteker, tenaga laboratorium klinik, ahli gizi,yang memiliki STR
dan SIP.
▪ Menyertakan data penunjang ke dalam berkas rekam medis
▪ Menuliskan data pada rekam medis dengan jelas, benar, dan mudah dibaca
▪ Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan
▪ Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
d. Petugas Rekam Medis

69
 1. Melengkapi data identitas pasien dan data social pada berkas rekam medis yang
menjadi tugas dan tanggung jawabnya
2. Mencantumkan nomor rekam medis dan nama pasien pada folder atau map rekam
medis
3. Penulisan dan identitas pasien dan data social pada berkas rekam medis harus
menggunakan huruf cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca
4. Bertanggung jawab untuk mengevalusi berkas rekam medis guna menjamin
kelengkapan isinya
5. Bertanggung jawab terhadap berkas rekam medis dan menjaga kerahasiaannya

22. Kebijakan Menjaga Keamanan Dan Kerahasiaan Rekam Medis:

a. Kerahasiaan Rekam Medis

▪ Isi rekam medis yang dimiliki Rumah Sakit Visindo tidak boleh disebarkan oleh
semua pegawai Rumah Sakit Visindo dan seluruh pegawai Rumah Sakit Visindo
harus menjaga kerahasiaan isi rekam medis walaupun pasien telah meninggal dunia.
▪ Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain
petugas rekam medis
▪ Petugas rekam medis melarang orang yang belum di sumpah rekam medis untuk
tidak memasuki ruang penyimpanan berkas rekam medis.
▪ Petugas rekam medis tidak memberikan informasi kepada pihak ketiga ( jasa raharja,
asuransi, pengadilan) tanpa seizin pasien yang bersangkutan (walinya bila pasien
tersebut secara mental tidak dapat menulis) yang ditunjukkan melalui surat kuasa
tertulis dari pasien dan bukti identitas pasien (KTP, Pasport, Kartu keluarga)
▪ Petugas rekam medis memberikan formulir surat kuasa pemberian informasi medik
kepada pihak ketiga untuk di isi sebagai bukti pengajuan informasi medis pasien
▪ Pihak ketiga akan mendapatkan informasi pasien setelah dengan menandatangi
bukti penerimaan informasi medik.
▪ Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
⮚ Untuk kepentingan kesehatan pasien
⮚ Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum
atas permintaan pengadilan
⮚ Permintaan dan/atau perintah pengadilan
⮚ Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
⮚ Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
▪ Permintaan rekam medis untuk tujuan diatas harus secara tertulis kepada pemimpin
Rumah Sakit Visindo
▪ Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis atau berdasarkan perundang-undangan

70
 ▪ Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelasan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan
▪ Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar Rumah Sakit Visindo kecuali atas
izin tertulis dari pimpinan Rumah Sakit Visindo dan sepengetahuan penanggung
jawab Instalasi rekam medis
▪ Peminjaman rekam medis harus menulis di buku register peminjaman
▪ Akses ruangan rekam medis
⮚ Pegawai Rumah Sakit Visindo medis dan non medis
● Seluruh petugas rekam medis boleh masuk ke ruangan rekam medis
● Dokter dan perawat dapat masuk ruang rekam medis dengan di ketahui
Penanggung Jawab Instalasi rekam medis
● Tenaga Rumah Sakit Visindo non kesehatan yaitu tenaga kebersihan harus
wajib di sumpah oleh pemuka agama
⮚ Non pegawai Rumah Sakit Visindo
● Tenaga kesehatan dari luar Rumah Sakit Visindo harus membawa surat
tugas dan mendapat ijin resmi dari kepala Rumah Sakit Visindo
● Dokter muda atau dokter co assistant, siswa dan mahasiswa praktek kerja
lapangan yang telah memiliki izin resmi dari Kepala Rumah Sakit Visindo
serta tetap harus di damping oleh petugas rekam medis
b. Keamanan Rekam Medis
▪ Petugas rekam medis menjaga berkas rekam medis dari kehilangan:
⮚ Pengembalian rekam medis dari ruangan 1x24 jam setelah pasien pulang atau
berkas selesai dipinjam
⮚ Untuk mencegah hilangnya berkas rekam medis maka setiap dokter / perawat /
petugas Instalasi lain yang ingin meminjam berkas rekam medis harus meminta
ijin dan memberitahukan kepentingan peminjaman tersebut kepada penanggung
jawab rekam medis dengan menulis di buku ekspedisi peminjaman.
⮚ Petugas rekam medis membuat tracer order setiap mengeluarkan berkas rekam
medis dari rak penyimpanan agar menandai berkas rekam medis keluar kemana.
⮚ Petugas rekam medis menceklist berkas rekam medis yang sudah kembali ke
ruang rekam medis di buku register rekam medis atau menandatangani di buku
register peminjaman.
⮚ Petugas rekam medis selalu menutup pintu ruang penyimpanan
⮚ Petugas rekam medis menempelkan Di depan pintu ruang penyimpanan
(filing) peringatan tentang “Selain Petugas Instalasi Rekam Medis
Dilarang Masuk”
⮚ Petugas rekam medis melarang orang yang belum di sumpah rekam medis untuk
tidak memasuki ruang penyimpanan berkas rekam medis.
⮚ Bagi petugas yang menemukan berkas rekam medis pasien di tempat yang tidak
semestinya, maka harus segera mengembalikan ke ruangan rekam medis.
▪ Petugas rekam medis menjaga berkas rekam medis dari kebakaran :

71
 ⮚ Petugas K3 Rumah Sakit Visindo menyediakan APAR secukupnya untuk
memadamkan api.
⮚ Petugas rekam medis selalu mematikan semua peralatan listrik yang tidak
dipergunakan sehabis jam kerja
▪ Petugas rekam medis menjaga berkas rekam medis dari kerusakan :

⮚ Petugas rekam medis mengganti map rekam medis apabila berkas rekam medis
ada yang rusak.
⮚ Petugas rekam medis melaporkan apabila ada , kerusakan rak penyimpanan, ada
tembok yang retak, lantai rusak, dan lain-lain
⮚ Petugas rekam medis menjaga ruang penyimpanan rekam medis agar selalu baik,
selalu menjaga suhu ruanga, kelembaban ruangan, serta pemeliharaan ruangan
yang berkala.
⮚ Petugas menjadwalkan rutin pembersihkan AC agar terhindar dari kebocoran AC
⮚ Petugas cleaning service selalu membersihkan ruang penyimpanan rekam medis
setiap hari 2 kali agar terbebas dari binatang yang dapat merusak.

72
 BAB V
LOGISTIK

Dalam melakukan kegiatan rekam medis didukung dengan peralatan atau

logistik yang menjamin kelancaran proses pelayanan, di Instalasi Rekam Medis RSUD
Tigaraksa disediakan oleh Bagian Gudang Logistik, Instalasi Rekam Medis secara
berkala mengajukan permintaan barang sesuai dengan kebutuhan, menyusun
kebutuhan tiap bulannya dengan mengisi formulir permintaan barang ATK, jika
kebutuhan logistik mendesak maka akan mengajukan permintaan ke bagian gudang
logistik. Permintaan barang dapat dilakukan pada hari selasa dan jumat, sedangkan
pengambilan barang dilakukan pada hari itu juga atau pada saat barang yang diminta
sudah ada.
Adapun barang-barang yang sering di pesan atau diinput antara lain:

NO JENIS
ATK

1 Kertas HVS (A4 & Folio)

2 Streples besar dan kecil

Buku tulis, isi streples besar & kecil, clip

besar & kecil
3
4 Pita Epson

5 Tinta Printer Epson

6 Map rekam medis

7 Kertas continuous form

8 Amplop

9 Spidol Permanen

10 Spidol Whiteboard

11 Alat Tulis (pulpen, pensil, hapusan, pengaris)

73
 12 Buku Ekspedisi (besar dan kecil)

13 Pembolong Kertas (besar dan kecil)

14 Kakkulator

15 Gunting sedang

16 Isolasi kecil

17 Label 121

74
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian

Keselamatan pasien adalah yang utama. Dalam hal ini dapat diartikan bahwa Instalasi
Rekam Medis hendaknya menjamin bahwa keselamatan dan kepentingan pasien selalu
menjadi pertimbangan utama dan diletakkan lebih tinggi. Disamping itu, Instalasi
Rekam Medis hendaknya memperlakukan semua pasien secara adil dan tanpa
diskriminasi.
Prinsipnya dalam melakukan segala sesuatu hendaknya dilakukan dengan tingkah laku
yang baik dan benar.

B. Tujuan

1. Agar dalam melakukan kegiatan di Instalasi Rekam Medis, senantiasa

mengedepankan tatanan etika Rekam Medis, sehingga menghasilkan personal yang
profesional yang terikat dengan kode etik sesuai profesi.
2. Agar petugas Rekam Medis mempunyai tanggung jawab untuk tidak mengikatkan
diri dalam praktek yang dilarang oleh hukum dan hendaknya menegakkan reputasi
profesinya.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Ruang lingkup keselamatan pasien di Instalasi Rekam Medis meliputi :

1. Berkas rekam medis dapat ditemukan di tempatnya setiap saat.
2. Tidak ada kesalahan pemberian berkas rekam medis.
3. Tidak ada kesalahan peletakan berkas rekam medis.
4. Berkas rekam medis terisi dengan lengkap dan tepat waktu.

Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan didalam etika Rekam Medis yang
antara lain

75
 1. Pengumpulan Informasi dan Data

a. Pengumpulan informasi dan data dilakukan setiap hari oleh petugas

rekam medis
b. Rekam Medis mengumpulkan informasi yang memadai untuk identifikasi
pasien secara tepat.
c. Keselamatan staf dan pasien merupakan sesuatu yang utama bila
kemungkinan terdapat penyakit menular.

2. Penyimpanan dan Retensi Rekaman Medik

a. Metode Penyimpanan berkas rekam medis di Rumah Sakit dengan Sentralisasi, yaitu
semua berkas rekam medis pasien disimpan dalam satu berkas dan satu tempat, baik untuk
rawat jalan, pelayanan gawat darurat ataupun rawat inap. Untuk menyelenggarakan
pelayanan rekam medis yang sesuai standard untuk meningkatkan efisiensi serta efektivitas
pelayanan, maka perlu penyimpanan berkas rekam medis yang aman dan mudah ditemukan
saat dibutuhkan
b. Penyimpanan Rekam Medis Elektronik merupakan kegiatan penyimpanan data Rekam
Medis pada media penyimpanan berbasis digital pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan, harus
terjamin keamanan, keutuhan, kerahasiaan, dan ketersediaan data Rekam Medis
Elektronik. Media penyimpanan Rumah Sakit Visindo berbasis digital dengan server dan
memiliki cadangan data (backup system).
c. Sistem penyimpanan rekam medis elektronik Rumah Sakit Visindo sudah terhubung
dengan platform layanan interoperabilitas dan integrasi data kesehatan yang dikelola oleh
Kementerian Kesehatan
d. Setiap berkas rekam medis pasien harus diserahkan ke Instalasi Rekam Medis untuk
disimpan secara tertib dan aman sehingga mudah untuk dicari kembali setiap saat
diperlukan, segera setelah pasien selesai pelayanan baik Pasien Rajal maupun Ranap 1 x
24 jam.

e. Sistim penyimpanan berkas rekam medis menggunakan sistim sentralisasi dan sistim
penjajaran berkas rekam medis menggunakan sistim Kombinasi Terminal Digit dan Midlle
Digit.

f. Hasil–hasil pemeriksaan penunjang susulan pasien rawat inap yang sudah pulang
disimpan/dimasukkan ke dalam berkas rekam medis yang sesuai maksimal 1 x 24 jam
setelah hasil tersebut diterima di Instalasi Rekam Medis.

g. Penyimpanan berkas rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka

waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan,
kecuali resume dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10
(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

h. Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilakukan

paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir Pasien.
76
 i. Retensi dilakukan setiap bulan atau triwulan secara reguler

j. Guna efisiensi tempat penyimpanan, maka berkas rekam medis dari pasien yang sudah
tidak berkunjung selama 5 tahun (in aktif 5 tahun) akan di retensi/dipisahkan dari berkas
aktif oleh rekam medis dan disimpan ke dalam bentuk soft copy dengan mengikuti
ketentuan yang berlaku serta di rekap secara komputerisasi serta dilaporan ke panitia rekam
medis . Apabila pasien tersebut berobat kembali, maka berkas rekam medisnya akan
dicetak sesuai dengan kebutuhan.

77
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan
kerja di Instalasi Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan
dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para
pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu

78
 berada dalam keadaan sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,
ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan
rekam medis:
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak- rak
penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan

79
 mudah atau rak-rak beroda.
6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
Inventasrisasi potensi bahaya yang terdapat di Instalasi Rekam Medis dapat meliputi
faktor fisik, kimia, biologis, ergonomi dan psikososial.
1. Potensi bahaya dari faktor fisik antara lain :
a. Bahaya alat tulis kantor seperti tersayat cutter..
b. Bahaya sengatan listrik dari kabel peralatan komputer dan teknologi
informasi yang ada.
2. Potensi bahaya dari faktor biologis antara lain :
Resiko penyebaran infeksi pada saat petugas rekam medis mendaftar pasien
dengan penyakit pasien yang infeksius.
3. Potensi bahaya dari faktor ergonomi antara lain :
a. Tinggi rak Filing kurang ideal sehingga jika terjadi bencana seperti
gempa bumi beresiko.
b. Ruangan yang sempit / terbatas dapat menimbulkan resiko
cedera akibat goresan atau terbentur.
4. Potensi bahaya dari faktor psikososial antara lain :
a. Jarak tempuh dari tempat tinggal ke tempat kerja banyak yang jauh
menyebabkan beresiko di perjalanan.
b. Tuntutan pelayanan yang dirasakan semakin tinggi.
Untuk setiap potensi bahaya, dilakukan eliminasi potensi bahaya dengan cara:
1. Membuat SPO terkait pelayanan rekam medis.
2. Sosialisasi dan membentuk budaya kerja yang aman.
3. Sosialisasi dan membentuk budaya cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment.
4. Kolaborasi dengan P2K3, Komite PPI, Komite mutu RS/Patient
Safety untuk sosialisasi program dan semua kegaiatan yang terkait
dengan keselamatan kerja.

80
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Penyelenggaraan rekam medis dimonitor mutunya baik secara kualitatif maupun

secara kuantitatif. Tujuan dari analisa mutu penyelenggaraan rekam medis ini adalah agar
pengisian berkas rekam medis dilakukan secara benar, tepat waktu dan lengkap.
Ada pun program dari pengendalian mutu melalui monitoring pengelolaan rekam
medis tersebut meliputi :
a. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis

Setiap berkas rekam medis yang kembali ke Instalasi Rekam Medis selalu dilihat
kelengkapan pengisiannya apakah sudah mengikuti ketentuan cara pengisian, apabila
tidak lengkap akan dikembalikan ke Instalasi yang bersangkutan untuk dilengkapi dalam
waktu 14 hari. Apabila data dalam formulir kosong diberi tanda (Z), dan jika ada
kesalahan dalam pengisian rekam medis dapat melakukan pembetulan dengan cara
mencoret sekali tanpa menghilangkan catatan yang dikoreksi, kemudian pengkoresian
ditulis disebelahnya dan wajib dibubuhi paraf/tandatangan dan nama Para profesional
pemberi asuhan (PPA)

b. Analisa Kuantitatif

Berkas rekam medis pasien rawat inap setiap hari dilihat kelengkapan
formulirnya sesuai dengan ketentuan assembling.
Petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu melakukan :
⮚ Menilik balik (review) isi rekam medis yang mengandung unsure ketidaktepatan
ataupun bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak
akurat dan tidak lengkap.
⮚ Tugas ini biasanya dilakukan oleh rekam medis yang mendapat
pendidikan khusus seperti pengetahuan tentang ilmu terminologi medis, anatomi,
fisiologi, dasar-dasar peruses kepenyakitan, isi

81
 rekam medis, dan standard yang digunakan medis (medical quality assurance) dan non medis
berdasarkan ketentuan yang ada seperti
:
o Pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan.
o Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan
diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan.
o Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

c. Analisa Kualitatif

Berkas rekam medis pasien direview kelengkapan pengisian formulirnya secara

berkala sebulan sekali, menggunakan rumus sampel slovin yang mewakili sesuai dengan
ketentuan cara pengisian formulir berdasarkan kelengkapan, ketepatan waktu, dan
keterbacaan pada berkas rekam medis saat pasien masih dirawat dan pada berkas rekam
medis pasien sudah pulang yang dilakukan oleh tim review rekam medis, dan dilaporkan
kepada direktur rumah sakit.

d. Rapat Instalasi Rekam Medis

Untuk mengevaluasi kegiatan Instalasi Rekam Medis, setiap bulan diadakan

pertemuan yang dihadiri oleh seluruh staf rekam medis sehingga dengan demikian
pelayanan Instalasi Rekam Medis dapat dijamin mutunya.

e. Penomoran Tidak Ganda

Setiap saat Instalasi Rekam Medis melakukan monitoring nomor- nomor berkas
rekam medis yang ganda. Apabila ditemukan adanya nomor ganda, nomor yang baru
akan dibatalkan dan digunakan nomor yang lama, atau nomor terbanyak kunjungannya
akan dipakai sedangkan nomor yang sedikit kunjungannya akan dibatalkan.

f. Penjajaran Berkas

82
 Untuk memonitor ketepatan penjajaran berkas rekam medis pada rak
penyimpanan yang sesuai, dilakukan pengecekan ketepatan penjajarannya secara
sampling terhadap 15 (lima belas) berkas rekam medis setiap tiga bulan sekali
g. Koding yang Tepat

Untuk memonitor ketepatan koding yang dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali
diambil secara sampling 10 (sepuluh) berkas rekam medis untuk dicek ketepatan
pemberian kode yang diberikan yaitu kode penyakit dan kode tindakan sesuai dengan
ICD X.

h. Evaluasi dan Penomoran Formulir

Evaluasi formulir dilakukan setiap 2 tahun sekali atau dengan kebutuhan rumah
sakit, setiap formulir di RSUD Tigaraksa harus di berikan penomoran formulir sebagai
kendali mutu formuir, pemberian penomoran formulir oleh Instalasi Rekam Medis dan
dalam pembuatan formulir oleh IT. Dalam mengajukan pembuatan formulir Instalasi
harus mengisi dan menandatangani formulir pengajuan pembuatan formulir dan
formulir tersebut harus sudah disetujui oleh kasie. Instalasi harus membuat petunjuk
teknis pengisian formulir dan mensosialisaikan ke Instalasi terkait.
PROFIL INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan pengisian resume medis pasien rawat inap

1x24 jam setelah pasien pulang

Resume medis adalah ringkasan seluruh masa

perawatan dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter kepada
DEFINISI
pasien.
OPERASIONAL
Resume medis dinyatakan lengkap jika resume
medis di isi lengkap dan ditandatangi oleh DPJP.

TUJUAN Tergambarnya resume medis rawat inap yang

lengkap

83
 pada saat pasien pulang rawat inap

DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan

DASAR PEMIKIRAN / Presentase ketidaklengkapan pengisian resume
ALASAN PEMILIHAN medis rawat inap belum mencapai target
INDIKATOR

Jumlah resume medis rawat inap yang terisi lengkap oleh DPJP
1x24 jam setelah pasien pulang dalam 1
NUMERATOR
bulan

DENOMINATOR Jumlah resume medis rawat inap dalam 1 bulan

Jumlah resume medis rawat inap yang terisi lengkap oleh DPJP
1x24 jam setelah pasien pulang dalam 1 bulan
FORMULA X100%
PENGUKURAN Jumlah resume medis rawat inap dalam 1 bulan

METODOLOGI SENSUS HARIAN

PENGUMPULAN DATA

CAKUPAN DATA Total

(TOTAL
ATAU SAMPEL)

FREKUENSI HARIAN
PENGUMPULAN DATA

FREKUENSI ANALISA BULANAN

DATA

NILAI 70
AMBANG/STANDAR

METODOLOGI STATISTIK : BAR DIAGRAM

ANALISA DATA

SUMBER DATA Rekam Medis

PJ PENGUMPUL DATA Mochamad Kurniaman, [Link]
PUBLIKASI DATA INTERNAL

84
 STANDARlSASI DEFINISI

Adopsi : Pengangkatan seorang anak oleh pasangan suami isteri yang bukan orang tuanya
untuk dijadikan anak angkat melalui suatu proses hukum yang sah.
Autentikasi : Kegiatan atau upaya untuk membuat rekam medis menjadi sebuah dokumen
yang autentik.
Catatan medis : Tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
Confidentiality : Pembatasan pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal ini
mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau
mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu.
Diagnosis utarma (rawat inap) : Kondisi yang ditentukan setelab penelaahan sebagai paling
bertanggung jawab akan kedatangan pasien ke rumah sakit untuk memperoleh
asuhan.
Diagnosis primer (rawat inap) : Diagnosis yang paling bertanggung jawab akan mayoritas
asuhan yang diberikan kepada pasien, atau penggunaan sumber daya terbesar
untuk asupan pasien
Diagnosis lain(rawatinap) : Semua kondisi yang hadir pada saat masuk atau berkembang
setelahnya, yang mengganggu pengobatan yang diterima atau lama perawatan
Dokter dan dokter gigi : Dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di
luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.
Dokumen : Catatan dokter, dokter gigi, dan / atau tenaga kesehatan tertentu Laporan hasil
pemeriksaan penunjang,catatan observasi dan pengobatan harian dan sernua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman
elektro diagnostik
Informed consent : Suatu doktrin yang mewajibkan adanya persetujuan

85
 pasien sebelurn dilakukannya tindakan pada pasien. Dirnana persetujuan
tersebut harus dibuat setelah pasien menerima informasi yang adekuat tentang
berbagai aspek yang dibutuhkannya dalam membuat keputusan.
Informed refusal : Pernyataan pasien untuk menolak suatu informasi atau tindakan yang
akan diberikan / dilakukan kepadanya, setelah ia menerima informasi yang
adekuat
Isi rekam medis : .Informasi tentang pasien, baik berkaitan dengan kesehatan maupun
tidak, yang diketahui dan dicatat di dalam berkas rekam medis oleh tenaga rnedis/
kesehatan dalam rangka hubungan dokter dengan pasien.
Keluarga terdekat : Suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-
saudara kandung
Komite medis : Badan non structural didalam rumah sakit yang [Link] keadaan
kemampuan seseorang untuk dapat membuat keputusan.
Persetujuan tindakan kedokteran : Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Privasi : Hak individu untuk dibiarkan sendiri, termasuk bebas dari campur tangan atau
observasi terhadap hal-hal pribadi seseorang serta hak untuk mengontrol
informasi-informasi pribadi tertentu dan informasi kesehatan
Prosedur menonjol :Tindakan yang bersifat pembedahan, atau memiliki risiko prosedur
atau memiliki risiko anestetik, atau memerlukan latihan khusus. Pembedahan
meliputi penyayatan (insisi), pemotongan(eksisi), arnputasi, memasukkan
sesuatu, endoskopi, perbaikan, penghancuran, jahitan, dan manipulasi
Prosedur utama : Prosedur yang dilakukan sebagai pengobatan definitive, bukan untuk
tujuan diagnostic atau eksplorasi,atau yang perlu untuk mengatasi komplikasi
Rekam medis : Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

86
 identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Pasien : Setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh
pelayanan Kesehatan yang diperlukan baiksecara langsung maupun tidak
Langsung kepada dokter atau dokter gigi.
Tindakan kedokteran : Suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutikatau
rehabilitatif yang dilakukan oLeh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
Tindakan invasive : Suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh pasien. Tindakan medis yang berdasarkan tingkat probabiliras
tertentu, yang mengandung resiko tinggi dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan
Visum etrepertum : Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter tentang hasil pemeriksaan
medis yang dilakukan terhadap seorang korban (terperiksa), baik berupa temuan
ataupun pendapat berdasarkan keilmuannya, dibawah sumpah untuk kepentingan
peradilan.

87
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Rekam Medis mempunyai peran penting karena bermafaat

untuk meningkatkan mutu instalasi rekam medis di rumah sakit. hendaknya Pedoman
Pelayanan Rekam Medis yang bersifat teknis dan praktis ini dapat dimanfaatkan serta
berfungsi sebagai pedoman kerja bagi seluruh staff rekam medis serta Instalasi yang
berkaitan dengan rekam medis
Penyusunan Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini adalah langkah awal suatu proses
yang panjang. Sehingga memerlukan dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak dalam
penerapannya untuk mencapai tujuan.

88