SPPD NO.
;
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Desa Giriyoso
Pada tanggal :
Ke : [Link]
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : [Link] Berangkat dari : [Link]
Pada tanggal : Ke : Desa Giriyoso
Pada tanggal :
III. Tiba di : ………………………. Berangkat dari : ……………………….
Pada tanggal : ………………………. Ke : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
IV. Tiba di : ………………………. Berangkat dari : ……………………….
Pada tanggal : ………………………. Ke : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
Tiba kembali di : Giriyoso
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
KEPALA DESA GIRIYOSO
SAMIJO EFFENDI RAHARJO,[Link]
V. CATATAN DAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, Kealpaannya.