KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :

No. 3402121302040143
MARDIYANA Desa/Kelurahan : TAMANAN
Alamat : GROJOGAN DUSUN. GROJOGAN Kecamatan : BANGUNTAPAN
RT/RW : 003/- Kabupaten/Kota : BANTUL
Kode Pos : 55191 Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MARDIYANA 3402122207630001 LAKI-LAKI BANTUL 22-07-1963 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT KARYAWAN BUMD B
2 MUJIYAH 3402127112660028 PEREMPUAN BANTUL 31-12-1966 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH TANI/PERKEBUNAN O
3 LISA LISIANINGRUM 3402125703020001 PEREMPUAN BANTUL 17-03-2002 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Hubungan Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
Dalam Keluarga
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 18-07-1987 KEPALA KELUARGA WNI - SUDIHARJO PARINEM
2 KAWIN TERCATAT 18-07-1987 ISTRI WNI - MUJI UTOMO PAINAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MARDIYONO MUJIYAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal: KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

30-05-2024
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANTUL

MARDIYANA Kwintarto Heru Prabowo, [Link]

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197204131998031008
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN