PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN PAMULIHAN
DESA SUKAWANGI
Alamat : Dusun Lamajang RT 002 RW 008 Kode Pos 45362
email: desasukawangi@[Link] website : [Link]
SURAT KETERANGAN IZIN RAME-RAME
Nomor : 435/ /DS/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Pemerintah Desa Sukawangi Kecamatan Pamulihan
Kabupaten Sumedang. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TARYAT
Tmpt./ Tgl. Lahir : Sumedang, 05-02-1973
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
NIK : 3211130502730006
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Dusun Karangsari RT 001 RW 003
Desa : Sukawangi
Kecamatan : Pamulihan
Kabupaten : Sumedang
Maksud dan Tujuan : SYUKURAN PERNIKAHAN
Jenis Kegiatan/Hiburan : JAIPONG DANGDUT
Waktu Kegiatan : KAMIS Tanggal 12-07-2023 ( SIANG )
Lokasi Kegiatan : DUSUN KARANGSARI RT 001 RW 003
Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pada waktu pelaksanaan rame-rame harus disertai ketentraman dan ketertiban
lingkungan yang baik dengan tetangga, menghargai waktu ibadah dalam menciptakan
kerukunan umat beragama maupun menjaga kebersihan lingkungan setelah rame
rame selesai.
2. Pada waktu pelaksanaan rame-rame tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal hal
yang bertentangan dengan ketentuan yang berlaku dan adat istiadat setempat.
Demikian Keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukawangi, 13 Juni 2023
Mengetahui,
CAMAT PAMULIHAN KEPALA DESA SUKAWANGI
___________________________ AHMAD NIA ROSTIAWAN, [Link].,S.A.P
NIP. ...................................
Pertimbangan KAPOLSEK PAMULIHAN
No. : .......................................................................
Atas permohonannya :
Tidak/diizinkan dengan catatan :
..................................................................................
DANRAMIL PAMULIHAN KAPOLSEK PAMULIHAN
___________________________ ___________________________
NRP. ................................... NRP. ...................................
Rame_Rame_DS_PV4U9
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN PAMULIHAN
DESA SUKAWANGI
Alamat : Dusun Lamajang RT 002 RW 008 Kode Pos 45362
email: desasukawangi@[Link] website : [Link]
Nomor : 147/ /DS/2023 Sukawangi, 13 Juni 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada :
Perihal : Permohonan Izin Rame-Rame Yth. Gugus Tugas Covid-19 Kab. Sumedang
melalui :
Gugus Tugas Covid-19 Kec. Pamulihan
di
TEMPAT
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Disampaikan dengan hormat, Kami Pemerintah Desa Sukawangi Kecamatan
Pamulihan Kabupaten Sumedang, dalam hal ini mengajukan
permohonan izin untuk melaksanakan acara/kegiatan :
Nama Kegiatan : SYUKURAN PERNIKAHAN
Jenis Kegiatan : JAIPONG DANGDUT
Waktu Kegiatan : KAMIS Tanggal 12-07-2023 ( SIANG )
Permohonan ini kami ajukan untuk :
Nama : TARYAT
Tmpt./ Tgl. Lahir : Sumedang, 05-02-1973
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
NIK : 3211130502730006
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Dusun Karangsari RT 001 RW 003
Desa : Sukawangi
Kecamatan : Pamulihan
Kabupaten : Sumedang
Kami lampirkan Surat Pernyataan dari yang bersangkutan dalam hal
bersedia untuk pengadaan Satgas Covid-19 dan menjalankan protokol
kesehatan.
Demikian surat Permohonan Ijin ini dibuat, mohon kiranya Bapak/Ibu dapat
memberikan ijin kegiatan tersebut, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
dari Gugus Tugas Covid-19 Kabupaten Sumedang. Kami ucapkan terima
kasih.
Sukawangi, 13 Juni 2023
KEPALA DESA SUKAWANGI
AHMAD NIA ROSTIAWAN, [Link].,S.A.P
Rame_Rame_DS_PV4U9
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TARYAT
Tmpt./ Tgl. Lahir : Sumedang, 05-02-1973
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
NIK : 3211130502730006
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Dusun Karangsari RT 001 RW 003
Desa : Sukawangi
Kecamatan : Pamulihan
Kabupaten : Sumedang
Sebagai panitia/penanggung jawab pelaksanaan kegiatan beserta seluruh anggota panitia :
Maksud dan Tujuan : SYUKURAN PERNIKAHAN
Jenis Kegiatan/Hiburan : JAIPONG DANGDUT
Waktu Kegiatan : KAMIS Tanggal 12-07-2023 ( SIANG )
Lokasi Kegiatan : DUSUN KARANGSARI RT 001 RW 003
MENYATAKAN :
1. Bahwa saya bersedia mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam hal
pengadaan SATGAS COVID-19 dan menjalankan PROTOKOL KESEHATAN sebagai berikut :
- Memakai masker
- Pengadaan alat cek suhu tubuh
- Peralatan dan perlengkapan cuci tangan
- Teknis prasmanan dan penerimaan tamu undangan secara protokol kesehatan yang
beraku.
Serta saya lampirkan daftar undangan dan satgas covid-19 (petugas khusus)
2. Akan menjaga dan menyiapkan petugas keamanan secukupnya didalam kegiatan dimaksud.
3. Akan mengupayakan agar para peserta kegiatan tidak melakukan kegiatan lain yang
bertentangan ataupun menyimpang dari pada tujuan kegiatan yang diajukan dalam surat
permohonan izin.
4. Akan mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabat pemerintah setempat
sehubungan dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.
5. Bilamana terjadi penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan dalam Surat Izin,
petugas Kepolisian dapat menghentikan kegiatan atau mengambil tindakan lain berdasarkan
ketentuan hukum yang berlaku.
6. Akan bertanggung jawab terhadap kerugian atau kerusakan yang timbul akibat dari ekses
kegiatan yang dilaksanakan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada
tekanan dari pihak manapun.
Sukawangi, 13 Juni 2023
Mengetahui,
Ketua RT Yang Membuat Pernyataan,
Ketua RW
Materai 10.000,-
SUTISNA TARYAT
CAHYADI
Mengetahui,
Kepala Wilayah Danton Linmas
Kepala Desa Sukawangi
PIPIN ARIPIN SAEPUDIN
AHMAD NIA ROSTIAWAN, [Link].,S.A.P
Babinsa Desa Sukawangi Bhabinkamtibmas Desa Sukawangi
SERTU ADE DINDIN ROCHHIDIN APEP RODIANSAH
NRP. 31020111981281 NRP. 84091550
Rame_Rame_DS_PV4U9
DAFTAR PANITIA KEGIATAN
Nama Kegiatan : SYUKURAN PERNIKAHAN
Jenis Kegiatan/Hiburan : JAIPONG DANGDUT
Waktu Kegiatan : KAMIS Tanggal 12-07-2023 ( SIANG )
Alamat : Dusun Karangsari RT 001 RW 003
Desa : Sukawangi
Kecamatan : Pamulihan
Kabupaten : Sumedang
NO NAMA LENGKAP ALAMAT TUGAS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Penanggung Jawab,
TARYAT
Rame_Rame_DS_PV4U9
PERNYATAAN IZIN TETANGGA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
NO NAMA LENGKAP ALAMAT TANDA TANGAN
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/menyetujui atas adanya kegiatan:
Nama Kegiatan : SYUKURAN PERNIKAHAN
Jenis Kegiatan/Hiburan : JAIPONG DANGDUT
Waktu Kegiatan : KAMIS Tanggal 12-07-2023 ( SIANG )
Alamat : Dusun Karangsari RT 001 RW 003
Desa : Sukawangi
Kecamatan : Pamulihan
Kabupaten : Sumedang
Demikian surat pernyataan persetujuan tetangga ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan
pihak manapun dan ditandatangani oleh warga yang menyetujui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sukawangi, 13 Juni 2023
Penanggung Jawab,
TARYAT
Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT
CAHYADI SUTISNA
Rame_Rame_DS_PV4U9