PT Asuransi Allianz Life Indonesia

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL

Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Asuransi Allianz Critical Plus

Merupakan produk asuransi jiwa berjangka yang memberikan perlindungan finansial terhadap risiko penyakit/kondisi kritis yang
mencakup Manfaat Early CI disertai dengan Manfaat Pembebasan Premi Asuransi Dasar, Manfaat Advanced CI, Manfaat
Angioplasty/Tindakan Invasif, Manfaat Booster Uang Pertanggungan, Manfaat Meninggal Dunia dan Manfaat Akhir Kontrak.

DATA CALON TERTANGGUNG, PEMEGANG POLIS DAN PEMBAYAR PREMI

Tanggal Ilustrasi : 13-11-2025 Cara Pembayaran Premi : TAHUNAN

Masa Asuransi : 20 TAHUN Uang Pertanggungan : [Link]
Masa Pembayaran Premi : 5 TAHUN Mata Uang : RUPIAH
Manfaat Booster Uang
Pertanggungan mulai Tahun Polis ke- : [Link]
2*
Total Uang Uang Pertanggungan** : [Link]

NAMA
Tanggal Lahir (Umur) | Jenis Kelamin | Status Merokok | Kelas Pekerjaan

Nama Tertanggung YOSEPH JAPPI

05-06-1993 (32 TAHUN) | PRIA | TIDAK | 1

Pemegang Polis YOSEPH JAPPI

05-06-1993 (32 TAHUN) | PRIA | TIDAK | 1

Pembayar Premi YOSEPH JAPPI

05-06-1993 (32 TAHUN) | PRIA | TIDAK | 1

Premi

Program Asuransi Tahunan Fasilitas Pilihan

Asuransi Dasar Debet dari Rekening
Mode Pembayaran
Asuransi Allianz Critical Plus 95.400.000 Tabungan
Asuransi Tambahan E-policy Ya
Payor Early CI Memilih korespondensi
Ya
melalui E-mail
Bea Meterai 20.000
Total Premi 95.420.000

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 1 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

*) Manfaat Booster Uang Pertanggungan akan diberikan mulai tahun Polis ke-2, jika memenuhi “P
Peerrsy
syaara
rattaann BBoooosstteerr U
Uaanngg PPeerrttaanngggguunnggaann”, yakni:
i. memilih pembayaran Premi dengan cara pendebetan otomatis melalui kartu kredit atau rekening Tabungan saat pengajuan SPAJ dan tidak melakukan perubahan
selama Masa Pembayaran Premi;
ii. memilih korespondensi melalui E-mail pada saat pengajuan SPAJ, sebagaimana tercantum dalam SPAJ;
iii. memilih buku Polis versi elektronik pada saat pengajuan SPAJ, sebagaimana tercantum dalam SPAJ;
iv. Premi yang dibayarkan sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku tidak pernah melewati Grace Period selama Masa Pembayaran Premi untuk setiap periode Masa Asuransi dan
Masa Asuransi Yang Diperpanjang.

**) Total Uang Pertanggungan adalah Uang Pertanggungan + Manfaat Booster Uang Pertanggungan.

Ilustrasi Manfaat Asuransi

Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Dasar Uang Pertanggungan

Manfaat Asuransi/Pertanggungan Dasar

25% dari Uang Pertanggungan untuk Asuransi Rp.

Tahun Polis ke-1
Dasar akan dibayarkan, apabila Tertanggung 500.000.000,-
pertama kalinya didiagnosis menderita atau
mengalami salah satu dari Penyakit/Kondisi Kritis
Early CI, maksimal Rp1.500.000.000 per
Tertanggung, dan
Manfaat ini hanya dapat dibayarkan 1 kali selama
satu periode Masa Asuransi dan akan berakhir
secara otomatis untuk periode Masa Asuransi
tersebut. Manfaat ini akan berlaku kembali setelah
Polis diperpanjang untuk Masa Asuransi Yang
Diperpanjang. Pembayaran Manfaat Early CI
dibatasi hingga maksimum dua kali klaim untuk dua
Penyakit/Kondisi Kritis yang berbeda selama seluruh
Manfaat Early CI periode Masa Asuransi dan Masa Asuransi Yang
Diperpanjang. Jika kami telah membayarkan Rp.
Manfaat Early CI sebanyak dua kali, manfaat ini Tahun Polis ke-2 dan seterusnya*
750.000.000,-
akan berakhir dan tidak berlaku untuk Masa
Asuransi Yang Diperpanjang selanjutnya.
Jika Tertanggung telah didiagnosis dengan atau
mengalami Penyakit/Kondisi Kritis pada suatu Masa
Asuransi, dan klaim Manfaat Early CI telah disetujui,
maka untuk Masa Asuransi Yang Diperpanjang,
Manfaat Early CI tidak akan berlaku untuk
Penyakit/Kondisi Kritis yang sama. Dengan kata lain,
jika Tertanggung mengalami Penyakit/Kondisi Kritis
yang sama seperti yang telah diklaim sebelumnya,
kami tidak akan membayarkan Manfaat Early CI
lagi.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 2 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Ilustrasi Manfaat Asuransi

Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Dasar Uang Pertanggungan

Manfaat Asuransi/Pertanggungan Dasar

Pembayaran Manfaat Early CI akan mengurangi

jumlah Manfaat Advanced CI yang akan Kami
bayarkan (jika ada).
Pembebasan pembayaran Premi Asuransi Dasar
berlaku setelah Kami menyetujui klaim Manfaat
Early CI dan dimulai pada Tanggal Jatuh Tempo
Pembayaran Premi Asuransi Dasar berikutnya
(setelah tanggal persetujuan klaim Manfaat Early
CI ) hingga akhir Masa Pembayaran Premi untuk
satu periode Masa Asuransi.

100% dari Uang Pertanggungan untuk Asuransi Rp.

Tahun Polis ke-1
Dasar dikurangi dengan Manfaat Early CI yang [Link],-
telah dibayarkan dalam Masa Asuransi atau
Masa Asuransi Yang Diperpanjang (yang mana
yang sesuai dengan keadaannya, dan jika ada).
Manfaat Advanced
apabila Tertanggung untuk pertama kalinya
CI
didiagnosis menderita atau mengalami salah satu Rp.
dari Penyakit/Kondisi Kritis Advanced CI. Tahun Polis ke-2 dan seterusnya*
[Link],-
Dengan dibayarkannya manfaat Advanced CI,
maka Polis menjadi berakhir dan Polis tidak dapat
dilakukan perpanjangan.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 3 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Ilustrasi Manfaat Asuransi

Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Dasar Uang Pertanggungan

Manfaat Asuransi/Pertanggungan Dasar

25% dari Uang Pertanggungan untuk Asuransi Rp.

Tahun Polis ke-1
Dasar akan dibayarkan apabila Tertanggung untuk 250.000.000,-
pertama kalinya didiagnosis menderita atau
Manfaat
mengalami Angioplasty/Tindakan Invasif Lainnya
Angioplasty atau
untuk Penyakit Arteri Koroner, dengan batas
Tindakan Invasif
maksimum Rp250.000.000,- per Tertanggung.
Lainnya untuk
Manfaat ini hanya dapat dibayarkan 1 kali selama Rp.
Penyakit Arteri Tahun Polis ke-2 dan seterusnya*
Masa Asuransi dan Masa Asuransi Yang 250.000.000,-
Koroner
Diperpanjang dan jika klaim Manfaat ini telah
disetujui maka manfaat ini berakhir secara otomatis
untuk selamanya dan tidak dapat diklaim kembali.

150% dari Premi Asuransi Dasar yang telah Anda bayarkan selama Masa Asuransi atau Masa
Manfaat Meninggal
Asuransi Yang Diperpanjang (yang mana yang sesuai dengan keadaannya), akan Allianz bayarkan
Dunia
apabila Tertanggung Meninggal Dunia dan Polis akan berakhir.

100% dari Premi Asuransi Dasar yang telah Anda

bayarkan selama Masa Asuransi atau Masa
Manfaat Akhir Asuransi Yang Diperpanjang (yang mana yang
Rp. 477.000.000,-
Kontrak sesuai dengan keadaannya), apabila Tertanggung
masih hidup hingga akhir Masa Asuransi atau Masa
Asuransi Yang Diperpanjang (mana yang berlaku).

*) Termasuk Manfaat Booster Uang Pertanggungan apabila memenuhi Persyaratan Booster Uang Pertanggungan

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 4 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Manfaat Meninggal Dunia Untuk Tertanggung Ber-Usia Di Bawah 5 Tahun

Khusus untuk Tertanggung yang berusia di bawah dan/atau sampai dengan 5 tahun, Manfaat Meninggal Dunia yang
dibayarkan mengikuti ketentuan sebagai berikut:

Manfaat Meninggal Dunia yang dibayarkan ( % x

150% (seratus lima puluh persen) dari Premi
Usia Tertanggung pada saat meninggal dunia
Asuransi Dasar yang telah Pemegang Polis
dibayarkan (tahun)
bayarkan selama Masa Asuransi atau Masa
Asuransi Yang Diperpanjang )
≤1 20%
2 40%
3 60%
4 80%
≥5 100%

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 5 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Ketentuan Umum

Nama Penanggung Mata Uang

PT Asuransi Allianz Life Indonesia. Rupiah

Jenis produk Masa Asuransi

Produk Asuransi Jiwa Berjangka 20 tahun dan dapat diperpanjang secara otomatis tanpa
seleksi risiko ulang untuk 20 tahun berikutnya, hingga
Usia Masuk (ulang tahun terdekat) maksimum Tertanggung mencapai usia 90 tahun.
Tertanggung Catatan:
Masa Pembayaran Premi 5 tahun: Premi yang dihitung pada saat perpanjangan Polis akan mengikuti Usia pada
1 Bulan – 60 tahun saat perpanjangan Polis.
Masa Pembayaran Premi 10 tahun:
1 Bulan – 55 tahun Masa Pembayaran Premi
5, 10, atau 15 tahun (tergantung Usia masuk Tertanggung)
Masa Pembayaran Premi 15 tahun:
1 Bulan – 50 tahun Frekuensi Pembayaran Premi
Pemegang Polis Skema pembayaran Premi adalah Premi Berkala (tahunan,
Minimum 18 tahun semesteran, kuartalan, dan bulanan).

Periode Eliminasi
Maksimal Usia Perpanjangan Polis
80 hari kalender sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku atau
Usia 70 tahun sejak tanggal pemulihan Polis, mana yang lebih akhir.

Premi Grace Period

Minimum Premi 45 Hari.
Tahunan: Rp3.000.000
Survival Period
Tidak ada.

Underwriting
Full Underwriting
Pemegang Polis dapat berbeda dengan
Tertanggung dan Pembayar Premi.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 6 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Ringkasan Ilustrasi Manfaat dengan Masa Pembayaran Premi 5 Tahun

Manfaat
Tahun Usia Akumulasi Manfaat Manfaat Akhir
Premi Tahunan Meninggal
Polis Tertanggung Premi Advanced CI Kontrak
Dunia
1 32 95.400.000 95.400.000 [Link] 143.100.000 -
2 33 95.400.000 190.800.000 [Link] 286.200.000 -
3 34 95.400.000 286.200.000 [Link] 429.300.000 -
4 35 95.400.000 381.600.000 [Link] 572.400.000 -
5 36 95.400.000 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
6 37 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
7 38 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
8 39 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
9 40 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
10 41 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
11 42 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
12 43 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
13 44 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
14 45 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
15 46 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
16 47 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
17 48 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
18 49 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
19 50 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 -
20 51 - 477.000.000 [Link] 715.500.000 477.000.000

Catatan
- Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini diterbitkan.
- PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari
Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 7 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Daftar Penyakit/Kondisi Kritis Yang Ditanggung

Early Critical Illness

Karsinoma in situ pada organ tertentu Cardiomyopathy Hypertrophic

Kanker Prostat Tahap Awal Endokarditis Infektif Sedang

Kanker Tiroid Tahap Awal Kehilangan fungsi salah satu anggota gerak

Kanker Kandung Kemih Tahap Awal Pemasangan Cerebral Shunt

Penyakit atau cedera pada saraf tulang belakang yang menyebabkan usus dan
Leukimia Limfositik Kronis Tahap Awal
kandung kemih tidak berfungsi

Melanoma Tahap Awal Penyakit Alzheimer Sedang atau Demensia

Pemasangan alat pacu jantung Koma selama 48 jam

Pericardectomy Penyakit Parkinson Sedang

Transmyocardial Laser Therapy Meningitis Bakteri dengan penyembuhan total

Penyakit Arteri Koroner ringan Pembedahan untuk mengangkat tumor pituitari

Pembedahan Katup Jantung Percutaneous Pembedahan hematoma subdural

Pembedahan invasif minimum terhadap Pembuluh Darah Aorta Ensefalitis dengan penyembuhan total

Aneurisma besar aorta asimtomatik Neuropati Perifer

Hipertensi Pulmonalis Tahap Awal Trauma Berat pada Kepala

Sindrom Eisenmenger Ringan Bulbar Palsy Progresif Ringan

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 8 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Daftar Penyakit/Kondisi Kritis Yang Ditanggung

Advanced Critical Illness

Aneurisma pembuluh darah otak yang

Kanker Kebutaan
mensyaratkan pembedahan

Serangan Jantung Pertama Anemia Aplastik Terputusnya akar-akar saraf Plexus brachialis

Operasi Jantung Koroner Hepatitis Fulminan Stroke yang memerlukan operasi arteri carotid

Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius Luka Bakar Operasi scoliosis idiopatik

Operasi Katup Jantung Skleroderma Progresif Pankreatitis menahun yang berulang

Operasi Pembuluh Aorta Rheumatoid Arthritis Berat Penyakit Kaki Gajah Kronis

Pulmonary Arterial Hypertension Primer Gagal Ginjal Hilangnya kemandirian hidup

Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi

Sindrom Eisenmenger Berat Transplantasi Organ Vital Tubuh
Pada Jantung

Cardiomyopathy Muscular Dystrophy Sklerosis Lateral Amiotrofik

Sistemik Lupus Eritematosus (Systemic Lupus

Endokarditis Infektif Necrohemorrhagic Pankreatitis Akut
Erythematosus)

HIV yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan

Stroke Atrofi pada Otot Tulang Belakang
Pekerjaan

Kelumpuhan Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara) Operasi Otak

Multiple Sclerosis Penyakit Kolitis Ulseratif Berat (Crohn's disease) Metastasis Otak

Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik

Myasthenia Gravis Demam Rematik dengan Kerusakan Katup Jantung
Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 9 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Daftar Penyakit/Kondisi Kritis Yang Ditanggung

Advanced Critical Illness

Koma Atrofi Otot Progresif Penyakit Creutzfeldt – Jakob (Penyakit Sapi Gila)

Penyakit Parkinson Supranuclear Palsy Progresif Full Blown AIDS

Meningitis Bakteri Hepatitis Autoimun Kronis Demam Pendarahan Ebola

Tumor Jinak Otak Insufisiensi Adrenal Kronis Pheochromocytoma

Ensefalitis (Radang Otak) Osteogenesis Imperfecta Sindrom Nefrotik Parah yang Terus Kambuh

Amiotrofi Tulang Belakang pada Anak – Anak

Poliomyelitis Tuberkulosis Meningitis
dengan Tipe 1

Keretakan Kecelakaan Pada Kolom Tulang

Trauma Kepala Serius Hemofila Parah
Belakang

Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut dengan komplikasi

Bulbar Palsy Progresif Penyakit Kista Medullary
parah (mengancam hidup)

Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir Terminal Illness Artritis Sistemik Kronis pada Anak (Penyakit Still)

Penyakit Hati Kronis Penyakit Motor Neuron Penyakit Wilson

Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran) Apallic Syndrome Diabetes Melitus yang bergantung pada Insulin

Hidrosefalus (kepala air)

Demam Dengue Berdarah Parah

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 10 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Bagaimana Cara Mengajukan Polis Anda? Apakah Anda boleh membatalkan Polis?

1. Melengkapi dan menandatangani Surat Permohonan 1. Selama klaim atas Manfaat Asuransi belum diajukan,
Asuransi Jiwa (SPAJ). Anda berhak untuk membatalkan dan mengembalikan
2. Menandatangani Ringkasan Informasi Produk dan Polis ini kepada Kami apabila Anda tidak menyetujui
Layanan (RIPLAY) Personal. syarat dan ketentuan yang tercantum di dalamnya
3. Fotokopi tanda bukti identitas diri dari Anda dan dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak
Tertanggung yang masih berlaku dan dokumen- tanggal Polis ini Anda terima (Cooling-Off Period).
dokumen lain apabila diperlukan. 2. Atas pembatalan dan pengembalian Polis tersebut,
Kami akan mengembalikan paling sedikit sejumlah
Apa saja kewajiban Anda sebagai Pemegang Polis? Premi yang telah Anda bayarkan dikurangi biaya-biaya
(apabila ada), dalam waktu selambat-lambatnya 7
1. Anda harus menjawab semua pertanyaan pada
(tujuh) hari kerja sejak permohonan pembatalan
lembar Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) dengan
beserta dokumen pendukung yang disyaratkan telah
lengkap dan benar. Anda bertanggung jawab
Kami terima secara lengkap dan benar dan
sepenuhnya atas keakuratan dan kelengkapan data
permohonan pembatalan tersebut telah Kami setujui,
yang Anda berikan kepada Kami, karena apabila
dan untuk selanjutnya Pertanggungan secara otomatis
terdapat kesalahan atau ketidak lengkapan data yang
batal sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku. Komponen
diminta dapat menyebabkan Polis Anda menjadi batal.
biaya pengurang tersebut termasuk namun tidak
Kami berhak menolak pengajuan Polis Anda, apabila
terbatas pada bea meterai, Biaya Administrasi, dan
tidak memenuhi persyaratan dan peraturan yang
biaya pemeriksaan kesehatan (apabila ada).
berlaku.
2. Anda harus membaca dan memahami lembar Surat
Pembatalan pada Masa Mempelajari Polis
Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Ringkasan Wibowo (Laki-laki, 40 Tahun) melakukan pembelian Polis dengan
Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal Uang Pertanggungan Rp 1.000.000,000 dan membutuhkan Premi
sebelum menandatanganinya serta Ringkasan sebesar Rp 39.530.000,- per tahun selama 10 tahun. Wibowo sudah
melakukan pembayaran Premi tahun pertama kepada Allianz.
Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Umum. Dalam masa mempelajari Polis, Wibowo memutuskan untuk
3. Anda harus membayar Premi tepat waktu sesuai membatalkan pembelian Polis. Maka, Wibowo berhak atas
dengan cara pembayaran Premi yang Anda pilih. pengembalian Premi sebesar: Rp 39.530.000,- dikurangi
dengan biaya-biaya (apabila ada). .

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 11 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

f. Fotokopi identitas diri Tertanggung (berupa Akte

Bagaimana Cara Mengajukan Klaim?
lahir (anak-anak), Kartu Tanda Penduduk (KTP)
elektronik untuk warga negara Indonesia
Prosedur Pengajuan Klaim Manfaat Penyakit/Kondisi Kritis
(dewasa), dan Paspor untuk warga negara asing
(dewasa)).
Pengajuan klaim pembayaran Manfaat Penyakit/Kondisi Kritis
g. Fotokopi hasil pemeriksaan medis yang telah
wajib dilengkapi dengan berkas-berkas antara lain: dilakukan sesuai dengan Penyakit/Kondisi Kritis
yang diderita oleh Tertanggung dan diajukan
a. Polis asli dan Data Polis asli bagi Anda yang memilih
klaimnya kepada Kami.
Polis non elektronik, hanya klaim Manfaat Advanced CI.
h. Dokumen medis yang membuktikan bahwa
b. Formulir untuk pengajuan klaim Manfaat
Tertanggung telah menjalani operasi,
Penyakit/Kondisi Kritis yang telah diisi lengkap dan
pembedahan atau tindakan apabila klaim yang
ditandatangani oleh Pemegang Polis.
diajukan berkaitan dengan operasi, pembedahan
c. Formulir Surat Keterangan Dokter sesuai dengan
atau tindakan yang termasuk dalam kategori
Penyakit/Kondisi Kritis yang diajukan.
Penyakit/Kondisi Kritis.
d. Formulir untuk Surat kuasa pelepasan informasi dan
i. Formulir untuk Pemberitahuan nomor rekening
data medik yang diisi dan ditandatangani di atas
dan fotokopi buku rekening Pemegang Polis.
meterai oleh Tertanggung.
j. Dokumen lain (jika diperlukan).
e. Fotokopi identitas diri Pemegang Polis (berupa Kartu
Tanda Penduduk (KTP) elektronik untuk warga negara
Indonesia, dan Paspor untuk warga negara asing).

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 12 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Bagaimana Cara Mengajukan Klaim? g. Surat pernyataan yang menjelaskan kronologis kematian
Tertanggung yang disiapkan secara lengkap dan benar
Prosedur Pengajuan Klaim Meninggal Dunia serta ditandatangani oleh Penerima Manfaat (apabila
Tertanggung meninggal dunia di rumah tanpa
Pengajuan klaim pembayaran Manfaat Meninggal Dunia wajib
perawatan Dokter).
dilengkapi dengan berkas-berkas antara lain:
h. Fotokopi hasil pemeriksaan medis yang terkait dengan
a. Polis asli dan Data Polis asli bagi Anda yang memilih
Polis/pengajuan klaim ini sehubungan dengan tindakan
Polis non elektronik.
b. Formulir untuk klaim meninggal dunia yang harus diisi medis, perawatan dan/atau pelayanan kesehatan yang
dengan lengkap dan benar oleh Penerima Manfaat. pernah dilakukan dan/atau diterima oleh Tertanggung.
c. Formulir untuk klaim meninggal dunia yang harus diisi i. Formulir untuk pemberitahuan nomor rekening yang
dengan lengkap dan benar oleh Dokter yang
telah diisi secara lengkap dan benar oleh Penerima
melakukan perawatan atas Tertanggung.
d. Formulir untuk surat kuasa pelepasan informasi dan Manfaat, dan fotokopi buku rekening Penerima Manfaat.
data medik yang diisi dan ditandatangani di atas j. Fotokopi identitas diri Tertanggung (berupa Akte lahir
meterai oleh Penerima Manfaat.
(anak-anak), Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik
e. Fotokopi Surat Keterangan Meninggal dari Instansi
Pemerintahan yang berwenang (Kutipan Akte untuk warga negara Indonesia (dewasa), dan Paspor
Kematian). untuk warga negara asing (dewasa)).
f. Fotokopi Surat Keterangan dari Kepolisian dalam hal k. Fotokopi identitas diri Penerima Manfaat (berupa Akte
penyebab kematian Tertanggung yang tidak wajar,
lahir (anak-anak), Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik
tidak diketahui atau karena Kecelakaan, serta hasil
autopsi atau visum dari Dokter. untuk warga negara Indonesia (dewasa), dan Paspor
untuk warga negara asing (dewasa)).
l. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan
hubungan antara Tertanggung dengan Penerima
Manfaat.
m. Dokumen lain (jika diperlukan).

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 13 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

e. Fotokopi identitas diri penerima kuasa berupa Kartu

Bagaimana Cara Mengajukan Klaim?
Tanda Penduduk (KTP) elektronik untuk warga negara
Indonesia (dewasa), dan Paspor untuk warga negara
Prosedur Pengajuan Klaim Manfaat Akhir Kontrak asing (dewasa) (jika Anda meminta Kami untuk
membayarkan Nilai Tebus kepada orang selain Anda).
Pengajuan klaim pembayaran Manfaat Akhir Kontrak wajib
f. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan
dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut: hubungan antara Pemegang Polis dengan penerima
kuasa (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan
a. Formulir untuk permohonan pembayaran klaim
Nilai Tebus kepada orang selain Anda).
manfaat akhir kontrak yang telah diisi secara lengkap
g. Dokumen lain (jika diperlukan).
dan benar oleh Pemegang Polis.
b. Fotokopi identitas diri Pemegang Polis (Kartu Tanda
Penduduk (KTP) elektronik untuk warga negara
Indonesia, dan Paspor untuk warga negara asing).
c. Formulir untuk surat kuasa yang telah diisi secara
lengkap dan benar oleh Pemegang Polis (jika Anda
meminta Kami untuk membayarkan Manfaat Akhir
Kontrak kepada orang selain Anda).
d. Fotokopi identitas diri penerima kuasa berupa Kartu
Tanda Penduduk (KTP) elektronik untuk warga negara
Indonesia (dewasa), dan Paspor untuk warga negara
asing (dewasa) (jika Anda meminta Kami untuk
membayarkan Manfaat Akhir Kontrak kepada orang
selain Anda).
e. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan
hubungan antara Pemegang Polis dengan penerima
kuasa (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan
Manfaat Akhir Kontrak kepada orang selain Anda).
f. Dokumen lain (jika diperlukan).

Prosedur Pengajuan Penebusan Polis

Pengajuan penebusan Polis wajib dilengkapi dengan berkas-

berkas sebagai berikut:

a. Polis asli dan Data Polis asli bagi Anda yang memilih
Polis non elektronik.
b. Formulir untuk penebusan Polis yang telah diisi
lengkap dan benar oleh Pemegang Polis.
c. Fotokopi identitas diri Pemegang Polis (Kartu Tanda
Penduduk (KTP) elektronik untuk warga negara
Indonesia, dan Paspor untuk warga negara asing).
d. Formulir untuk surat kuasa yang telah diisi secara
lengkap dan benar oleh Pemegang Polis (jika Anda
meminta Kami untuk membayarkan Nilai Tebus
kepada orang selain Anda).

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 14 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

b. Tertanggung telah mendapatkan diagnosis; atau

Pengecualian c. Pada umumnya seseorang secara wajar akan

berusaha untuk mendapat suatu diagnosis,
Kami tidak berkewajiban untuk membayar Manfaat perawatan, pengobatan atau terapi Dokter; atau
Penyakit/Kondisi Kritis (sebagaimana dimaksud dalam
Polis) jika Tertanggung menderita atau mengalami d. Telah dianjurkan oleh Dokter untuk mendapat
Penyakit/Kondisi Kritis sebagai akibat langsung dan pengobatan medis, terlepas dari pengobatan
tidak langsung dari hal-hal berikut ini: sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak; atau
1. Segala penyakit yang timbul, secara langsung atau e. Pernah mengalami tanda atau gejala yang disadari
tidak langsung, dari (i) luka yang dengan sengaja
atau pun tidak disadari oleh Tertanggung.
dilakukan oleh Tertanggung; atau (ii) tindakan
percobaan bunuh diri oleh Tertanggung, baik ketika 5. Berada di bawah pengaruh atau terlibat di dalam
Tertanggung berada dalam keadaan sehat fisik dan penggunaan narkotika atau alkohol; atau
mental maupun tidak, atau 6. Jika dalam Periode Eliminasi, Tertanggung
2. Segala penyakit yang disebabkan baik langsung mengalami salah satu atau lebih kondisi berikut:
maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune a. Mengalami atau menunjukkan tanda-tanda
Deficiency Syndrome) atau Penyakit yang atau gejala-gejala yang mengindikasikan
berhubungan dengan AIDS (AIDS Related Complex / adanya atau berkaitan dengan
ARC), atau HIV (Human Immunodeficiency Virus), Penyakit/Kondisi Kritis;
kecuali ditanggung dalam Polis; atau b. Memiliki kondisi medis (termasuk tanda atau
3. Segala Penyakit bawaan sejak lahir/congenital, atau gejala) yang secara medis memerlukan
tindakan operasi yang termasuk dalam kategori
4. Semua jenis Penyakit, kondisi atau Cedera, keadaan
“Penyakit/Kondisi Kritis” sebagaimana
kesehatan, atau ketidakmampuan yang telah ada
dijelaskan di Polis;
(baik yang diketahui atau tidak diketahui) sebelum
Tanggal Polis Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan c. Didiagnosis menderita Penyakit/Kondisi Kritis;
Polis, mana yang paling akhir (Pre - Existing dan/atau
Conditions) yang: d. Didiagnosis memerlukan tindakan operasi yang
termasuk dalam “Penyakit/Kondisi Kritis”
a. Tertanggung telah melakukan konsultasi walaupun
sebagaimana dijelaskan di Polis.
belum mendapatkan diagnosis; atau
Kami tidak berkewajiban untuk membayar Manfaat
Meninggal Dunia (sebagaimana dimaksud dalam Polis),
jika Tertanggung meninggal dunia disebabkan oleh,
secara langsung maupun tidak langsung, salah satu dari
kejadian- kejadian di bawah ini:
1. Dalam jangka waktu 1 tahun sejak Tanggal Polis
Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan Polis terakhir
(mana yang paling akhir), Tertanggung Meninggal
Dunia karena bunuh diri; atau

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 15 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

2. Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Asuransi

Apa Saja Risiko Yang Terkait Dengan Produk Ini?
karena dihukum mati oleh pengadilan, atau karena
dengan sengaja melakukan atau turut serta dalam 1. Risiko perubahan kondisi ekonomi dan politik
suatu tindak kejahatan atau suatu percobaan tindak Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi
kejahatan, baik aktif maupun tidak, atau apabila ekonomi, kebijakan politik, hukum dan peraturan
Tertanggung meninggal dunia akibat tindak pemerintah yang berkaitan dengan dunia investasi dan
kejahatan asuransi yang dilakukan oleh pihak yang usaha baik di dalam maupun luar negeri.
memiliki atau turut memiliki kepentingan dalam 2. Risiko Operasional
Pertanggungan ini. Risiko yang timbul dari proses internal yang tidak
memadai/gagal, atau dari perilaku karyawan dan
Apabila Tertanggung meninggal dunia akibat dari salah
sistem operasional atau dari peristiwa eksternal yang
satu sebab di atas, maka Kami akan mengakhiri Polis.
dapat mempengaruhi kegiatan operasional
Dalam hal ini Kami tidak akan mengembalikan Premi
perusahaan.
yang sudah dibayarkan kepada Kami.
3. Risiko Kredit
Risiko yang berkaitan dengan kemampuan Allianz
dalam membayar kewajiban terhadap Nasabahnya.
Allianz terus mempertahankan kinerjanya untuk
melebihi minimum kecukupan modal yang ditentukan
oleh Pemerintah.
4. Risiko Pengecualian
Risiko yang berkaitan dengan ketentuan Allianz tidak
dapat memenuhi Manfaat Asuransi sebagaimana
tercantum pada ketentuan Pengecualian pada Polis.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 16 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

*Untuk Polis yang telah berakhir (lapsed), (i) periode dari

Ketentuan Penebusan Polis
tanggal berakhirnya Polis sampai dengan tanggal
1. Anda harus (i) mengajukan formulir penebusan Polis perhitungan penebusan Polis tidak akan dihitung dalam
kepada Kami yang telah diisi lengkap dan benar oleh perhitungan Nilai Tebus; dan (ii) Faktor Penebusan yang
Pemegang Polis serta ditandatangani; :(ii) memberikan digunakan adalah Faktor Penebusan pada Tahun Polis
dokumen-dokumen yang disebutkan dalam Polis ketika Polis berakhir.
kepada Kami; dan (iii) memenuhi ketentuan lainnya
dalam Polis. Apa Saja Biaya-Biaya Yang Diberlakukan (Selain Premi)?
2. Dalam hal penebusan Polis disetujui oleh Kami, maka
Polis menjadi berakhir dan Kami akan melakukan Ada pembebanan biaya meterai kepada Anda hanya
pembayaran Nilai Tebus yang besarannya akan untuk pembayaran Premi pertama saja
dihitung dengan rumusan sebagai berikut:
a. Penebusan Polis selama Masa Pembayaran Perpanjangan Masa Asuransi
Premi:
Faktor Penebusan x (1 – MPP/MA) x total Premi 1. Apabila Tertanggung masih hidup pada Tanggal Akhir
yang telah dibayarkan saat penebusan Pertanggungan, maka Polis akan diperpanjang secara
b. Penebusan Polis setelah Masa Pembayaran otomatis dengan durasi yang sama dengan Masa
Premi: Asuransi awal (”Masa Asuransi Yang Diperpanjang”)
Faktor Penebusan x (1 – MPP/MA) x total Premi dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
yang dibayarkan x (MA – (t – (1 – y/12)))/MA a. Tidak ada permohonan pengajuan klaim atas
Keterangan: Manfaat Advanced CI atau Manfaat Meninggal
Dunia yang telah diajukan oleh Pemegang Polis
MPP: Masa Pembayaran Premi
dan/atau Penerima Manfaat ke Kami selama
MA: Masa Asuransi (dalam tahun) Masa Asuransi.
t: tahun Polis pada saat penebusan Polis dilakukan* b. Masa Asuransi Yang Diperpanjang dimulai sejak
tanggal mulai berlakunya Masa Asuransi Yang
y: jumlah bulan yang telah terlewati di tahun Polis berjalan
Diperpanjang (”Tanggal Berlaku Masa Asuransi
saat penebusan Polis dilakukan* Yang Diperpanjang”) dan berakhir pada tanggal
berakhirnya Masa Asuransi Yang Diperpanjang (”
Besar Faktor Penebusan: Tanggal Berakhir Masa Asuransi Yang
Diperpanjang”), yang masing-masing disebutkan
dalam surat pemberitahuan perpanjangan Masa
Tahun Tahun Asuransi yang diterbitkan oleh Kami;
Polis Faktor Polis Faktor c. Tertanggung belum mencapai Usia 71 tahun dan
Saat Penebusan Saat Penebusan masih hidup pada Tanggal Berlaku Masa Asuransi
Penebusan Penebusan Yang Diperpanjang;
1 0% 9 24% d. Tertanggung tidak melebihi Usia 90 tahun pada
2 0% 10 28% Tanggal Berakhir Masa Asuransi Yang
3 0% 11 32% Diperpanjang;
4 4% 12 36%
5 8% 13 40%
6 12% 14 44%
7 16% 15+ 50%
8 20%

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 17 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

e. Nilai Uang Pertanggungan untuk Masa Asuransi Yang c. Kebijakan atau ketentuan lain yang berlaku di
Diperpanjang adalah sama dengan nilai Uang Kami pada saat proses seleksi risiko, termasuk
Pertanggungan awal sebagaimana tercantum dalam namun tidak terbatas pada penyesuaian
Data Polis atau Endosemen (yang mana yang sesuai perhitungan Premi yang dikenakan pada Polis
dengan keadaannya). Namun demikian, akan terdapat Layanan Pengaduan dan Penyelesaian Sengketa
penyesuaian besaran Premi yang harus dibayarkan
oleh Pemegang Polis atau Pembayar Premi (yang 1. Layanan Pengaduan
mana yang sesuai). a. Pemegang Polis dapat menyampaikan pengaduan
f. Kami akan menerbitkan Surat Perpanjangan Masa secara tertulis atau lisan kepada Penanggung
Asuransi yang membuktikan berlakunya perpanjangan melalui jalur layanan pengaduan yang disediakan
Masa Asuransi. oleh Penanggung.
g. Surat Perpanjangan Masa Asuransi akan dikirimkan 30 b. Penanggung akan menindaklanjuti pengaduan
(tiga puluh) hari kalender sebelum Tanggal Akhir tersebut dalam jangka waktu sebagai berikut:
Pertanggungan ke alamat yang tercatat terakhir pada i. Untuk pengaduan secara lisan: 5 (lima) hari
Kami. kerja sejak pengaduan diterima oleh
h. Setelah Kami menerima pembayaran Premi terkait Penanggung (atau jangka waktu lainnya yang
dengan Masa Asuransi Yang Diperpanjang, yang dari waktu ke waktu diatur dalam peraturan
selambat – lambatnya harus diterima oleh Kami pada yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan
Tanggal Akhir Pertanggungan, maka Kami (”OJK”)).
mengirimkan Endosemen perpanjangan Masa ii. Untuk pengaduan secara tertulis: 10 (sepuluh)
Asuransi (”Endosemen Perpanjangan Masa hari kerja sejak dokumen pendukung diterima
Asuransi”) kepada Anda sesuai alamat yang tercatat secara lengkap oleh Penanggung (atau jangka
terakhir pada Kami. waktu lainnya yang dari waktu ke waktu diatur
i. Endosemen Perpanjangan Masa Asuransi berisi antara dalam peraturan yang ditetapkan oleh OJK).
lain, besaran Uang Pertanggungan, besaran Premi c. Jika terdapat kondisi tertentu sebagaimana yang
yang telah disesuaikan, Masa Asuransi Yang diatur dalam peraturan yang ditetapkan oleh OJK,
Diperpanjang, dan Endosemen tersebut merupakan dan dengan melakukan pemberitahuan
bagian dari Data Polis dan bagian yang tidak sebelumnya kepada Pemegang Polis, Penanggung
terpisahkan dari Polis; dan dapat (i) memperpanjang jangka waktu yang
j. Syarat dan ketentuan lainnya dalam Polis (kecuali disebutkan dalam poin (1)(b) atau (ii)
diubah dalam Endosemen Perpanjangan Masa menindaklanjuti pengaduan tersebut di luar jangka
Asuransi) akan terus berlaku dan mengikat selama waktu yang disebutkan dalam poin (1)(b) Pasal ini.
Masa Asuransi Yang Diperpanjang. d. Informasi lebih lanjut mengenai jalur layanan
2. Untuk menghindari keraguan, ketentuan Periode pengaduan dan prosedur pengaduan tersedia
Eliminasi dalam Polis tidak diberlakukan kembali untuk untuk Pemegang Polis di situs resmi Penanggung.
Masa Asuransi Yang Diperpanjang. e. Dalam hal tidak terdapat kesepakatan terhadap
3. Penyesuaian besaran Premi sebagaimana dijelaskan hasil tindak lanjut pengaduan sebagaimana
pada poin (1e) diatas ditentukan berdasarkan faktor- disebutkan dalam poin (1) Pemegang Polis dapat
faktor berikut : menyampaikan pengaduan kepada OJK untuk
a. Usia Tertanggung untuk Masa Asuransi Yang penanganan pengaduan sesuai dengan
Diperpanjang. kewenangan OJK atau menyelesaikan sengketa
b. Tingkat Premi yang berlaku di Kami pada saat terkait pengaduan tersebut sesuai dengan
Syarat dan ketentuan lainnya dalam Polis (kecuali ketentuan poin (2)
diubah dalam Endosemen Perpanjangan Masa
Asuransi) akan terus berlaku dan mengikat selama
Masa Asuransi Yang Diperpanjang; dan

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 18 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

2. Penyelesaian Sengketa Pelayanan, Penyelesaian Pengaduan & Klaim

a. Apabila timbul sengketa antara Pemegang Polis
dan Penanggung atau pihak lain yang Apabila ada pertanyaan dan keluhan terkait produk
berkepentingan dengan Polis,maka sengketa dan/atau layanan Kami, silakan menyampaikan
dapat terlebih dahulu diselesaikan melalui pertanyaan dan keluhan melalui Customer Center Kami:
musyawarah untuk mufakat.
b. Dalam hal sengketa sebagaimana disebutkan Alamat:
dalam poin (2)(a) tidak dapat diselesaikan dan PT Allianz Life Indonesia Customer Lounge
tidak mencapai kesepakatan, Penanggung dan World Trade Centre 6, Ground Floor
Pemegang Polis dapat menyelesaikan sengketa di Jl. Jenderal Sudirman Kav. 29-31
luar pengadilan atau melalui pengadilan yang Jakarta Selatan 12920, Indonesia
berwenang.
c. Penyelesaian sengketa di luar pengadilan Telepon: Fax:
sebagaimana yang dimaksud pada poin (2)(b), 1500-136 (Allianz Care) +6221 2926 8080
dilakukan melalui Lembaga Alternatif
Penyelesaian Sengketa yang ditetapkan oleh Email: Website:
Otoritas Jasa Keuangan (OJK), antara lain
ContactUs@[Link] [Link]
Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor
Jasa Keuangan atau Lembaga Alternatif
Facebook:
Penyelesaian Sengketa lainnya yang berwenang
Allianz Indonesia
dan ditetapkan oleh OJK dari waktu ke waktu.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 19 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Catatan Penting:
- PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan Tenaga Pemasarnya telah memegang lisensi dari
Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia.

- Penjelasan pertanggungan asuransi yang lengkap terdapat pada Polis. Pertanggungan asuransi berlaku ketentuan Pengecualian Polis yaitu
hal-hal yang tidak diasuransikan dalam Polis.

- Produk Asuransi Allianz Critical Plus adalah produk asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Life Indonesia.

- Premi yang dibayarkan sudah termasuk komisi untuk agen asuransi/Tenaga Pemasar.

- Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ("RIPLAY Personal") ini hanya sebagai gambaran umum saja. Untuk informasi
lebih lengkap harap menghubungi Kami atau Tenaga Pemasar Anda atau mengunjungi website Kami di [Link]. Semua produk kami
dibuat untuk memberikan manfaat bagi nasabah, tapi belum tentu sesuai dengan kebutuhan Anda. Apabila Anda masih belum yakin
apakah produk ini sesuai dengan kebutuhan Anda, Kami menyarankan Anda untuk menghubungi Tenaga Pemasar Anda

- Kami akan menginformasikan kepada Anda apabila terjadi perubahan ketentuan sebagaimana tercantum di dalam Polis paling lambat 30
(tiga puluh) hari kerja sebelum berlakunya perubahan ketentuan tersebut dengan tetap mengikuti ketentuan Polis yang berlaku.

- Anda wajib membaca dengan teliti RIPLAY Personal ini sebelum menyetujui pembelian produk dan berhak bertanya kepada Tenaga
Pemasar atas semua hal terkait RIPLAY Personal.

- RIPLAY Personal ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT Asuransi Allianz Life Indonesia dengan nasabah sehingga
tidak mengikat PT Asuransi Allianz Life Indonesia /nasabah.

- RIPLAY Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.

- Anda wajib membaca, memahami dan menandatangani aplikasi dan dokumen-dokumen pendukung pengajuan asuransi.

- Informasi yang tercantum dalam RIPLAY Personal ini berlaku sejak tanggal cetak dokumen sampai dengan 30 hari kalender dari tanggal
cetak dokumen.

- RIPLAY Personal ini dapat ditandatangani dengan tanda tangan elektronik (baik seluruhnya atau sebagian), yang harus dianggap sebagai
tanda tangan asli untuk semua tujuan dan yang memiliki kekuatan hukum yang sama dengan tanda tangan asli (basah). Saya mengakui
dan menyetujui bahwa Saya secara tegas mengesampingkan setiap hak untuk (i) mengajukan pembelaan atau pelepasan tanggung
jawab/kewajiban; dan/atau (ii) membatalkan RIPLAY Personal ini, atas alasan penandatanganan RIPLAY Personal ini oleh Saya dengan
tanda tangan elektronik.

- Kebijakan yang berlaku di PT Asuransi Allianz Life Indonesia mengenai waktu pembukuan Premi sebagai berikut:

Dana diterima PT Asuransi Allianz Life Indonesia s.d pukul 14.00 akan dibukukan di hari yang sama.
Dana diterima PT Asuransi Allianz Life Indonesia setelah pukul 14.00 akan dibukukan pada hari kerja berikutnya.

- Saya menyatakan bahwa:

Saya telah membaca, menerima penjelasan dan memahami produk asuransi ini sesuai RIPLAY Personal.
Saya telah mengerti bahwa RIPLAY Personal ini bukan merupakan janji dari Tenaga Pemasar.
Saya telah mengerti dan menyetujui hak Saya dalam pertanggungan asuransi yang Saya pilih dan tentang kewajiban Saya baik
dalam pembayaran Premi maupun biaya-biaya yang diberlakukan untuk produk ini.
Saya telah menerima dengan baik dokumen RIPLAY Personal produk ini

- Kami berhak menolak pengajuan Polis Anda, apabila tidak memenuhi persyaratan dan peraturan yang berlaku.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 20 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Asuransi Allianz Critical Plus
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

,
Tanda Tangan Agen Asuransi/Tenaga Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Pemasar

Saya telah menerima, membaca, mendapat penjelasan dari

Saya telah memberikan penjelasan Kepada Calon Pemegang Agen Asuransi/Tenaga Pemasar serta memahami dan
Polis tentang isi dari setiap halaman di Ilustrasi dan Ringkasan menyetujui semua informasi di Ilustrasi dan Ringkasan
Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini. Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 21 dari 21