PT Asuransi Allianz Life Indonesia

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL

Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Allianz Flexi Medical

Allianz Flexi Medical adalah produk asuransi kesehatan individu yang memberikan manfaat utama berupa manfaat Rawat Inap dan
Pembedahan, manfaat Penyakit Kritis, manfaat Perawatan Darurat dan manfaat tambahan. Produk ini berlaku selama 1 tahun terhitung
sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku dan diperpanjang secara otomatis pada setiap Ulang Tahun Polis untuk masa 1 tahun berikutnya.

Data Pemegang Polis

Nama Pemegang Polis : YOSEPH JAPPI (PRIA)

Tanggal Lahir : 05-06-1993 (32 TAHUN)
Tanggal Ilustrasi : 13-11-2025 Cara Pembayaran Premi : TAHUNAN
DEBET DARI REKENING
Masa Asuransi : TAHUNAN Metode Pembayaran :
TABUNGAN
HINGGA USIA 100
Masa Perpanjangan Asuransi : Mata Uang : RUPIAH
TAHUN*
Risiko Sendiri (Deductible)
Tahun Polis ke-1 : Berlaku
Tahun Polis ke-2, dst** : Tidak Berlaku

Data Tertanggung, Plan dan Premi Plan: ESSENTIAL PLUS

Tertanggung Premi Rawat Inap Total

YOSEPH JAPPI
8.502.000 8.502.000
05-06-1993 (32 TAHUN) | PRIA

Total 8.502.000

Biaya Meterai 20.000 Total Yang Harus Dibayar

8.522.000

*) Tunduk pada syarat dan ketentuan Polis.

**) Jika Anda memilih untuk tetap memberlakukan Risiko Sendiri (Deductible) pada Tahun Polis ke-2 dan seterusnya (i) Risiko Sendiri (Deductible) yang telah berlaku sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku akan
secara otomatis berlanjut pada Tahun Polis ke-2 dan seterusnya; (ii) Premi yang Anda bayarkan akan lebih rendah sekitar 20% dibandingkan jika Anda tidak memilih Risiko Sendiri (Deductible), tergantung pada
Plan, usia dan penentuan Premi dimasa yang akan datang; dan (iii) Anda hanya dapat mengubah pilihan Risiko Sendiri (Deductible) dengan mengajukan permohonan kepada Kami di mana Kami akan
melakukan seleksi ulang risiko (underwriting) sesuai ketentuan yang berlaku di Kami.

Premi ini adalah perhitungan Premi pertama dengan risiko standar pada saat usia masuk sebagaimana tercantum pada RIPLAY Personal ini.
Penentuan besaran Premi (termasuk Premi pertama dan Premi untuk setiap perpanjangan Polis) didasarkan pada beberapa faktor, antara lain, Usia Tertanggung, jenis kelamin, tingkat inflasi biaya
kesehatan, kondisi kesehatan Tertanggung, pengalaman klaim secara portofolio, proyeksi biaya, profit margin serta Plan yang dipilih oleh Anda. Anda dapat melakukan pembayaran Premi secara
angsuran sesuai dengan tata cara yang telah Anda pilih, sebagaimana tercantum dalam Data Polis, Endosemen, dan/atau dokumen lain yang Kami tetapkan sebagai bagian dari Polis.
Besarnya Premi yang wajib Anda atau Pembayar Premi (mana yang sesuai) bayarkan kepada Kami adalah sebagaimana tercantum dalam Data Polis, Endosemen dan/atau dokumen lain yang Kami
tetapkan sebagai bagian dari Polis. Besaran Premi dapat berubah sebagaimana diatur dalam Syarat dan Ketentuan Polis.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 1 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Deskripsi Manfaat

Manfaat Penjelasan Manfaat

Perawatan Rawat
Penggantian biaya Perawatan Rawat Inap dan Pembedahan karena Penyakit maupun Kecelakaan
Inap atau
sesuai dengan Plan yang dipilih berdasarkan Tabel Manfaat.
Pembedahan

Perawatan Penggantian biaya-biaya Perawatan Penyakit Kritis merujuk pada Tabel Manfaat sesuai Plan yang
Penyakit Kritis dipilih.

Manfaat Penggantian biaya-biaya Manfaat Perawatan Darurat merujuk pada Tabel Manfaat sesuai Plan
Perawatan Darurat yang dipilih.

Manfaat Penggantian biaya-biaya Manfaat Tambahan merujuk pada Tabel Manfaat sesuai Plan yang
Tambahan dipilih.

Manfaat ini akan dibayarkan jika Tertanggung meninggal dunia.

Manfaat
Akibat Kecelakaan. Rp. 50.000.000,-
Meninggal Dunia

Akibat bukan karena Kecelakaan. Rp. 25.000.000,-

Catatan:
Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini diterbitkan.
Allianz berhak melakukan perhitungan Premi ulang sesuai usia Tertanggung yang sebenarnya pada saat proses underwriting dilakukan.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 2 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Deskripsi Manfaat

Manfaat Penjelasan Manfaat

Kami akan memberikan Manfaat Flexi Benefit sesuai syarat dan ketentuan di bawah ini:
a. Kami akan membuat dan mengelola Akun Flexi Benefit* untuk mengumpulkan Dana Flexi
Benefit**;
b. Dana Flexi Benefit akan terkumpul dan dikreditkan ke dalam Akun Flexi Benefit sesuai dengan
syarat dan ketentuan berikut ini:
i. Jika Anda memilih Polis versi elektronik dan pembayaran Premi dengan cara pendebetan
otomatis melalui kartu kredit atau rekening tabungan, maka 5% dari jumlah Premi yang
dibayarkan akan dikreditkan ke Akun Flexi Benefit;
ii. Jika Polis memiliki lebih dari 1 Tertanggung, maka 5% dari jumlah Premi yang dibayarkan
akan dikreditkan ke Akun Flexi Benefit;
iii. Jika klaim atas Santunan Harian Rawat Inap telah Kami setujui, maka dana Santunan Harian
Rawat Inap (sesuai dengan Plan yang dipilih) akan dikreditkan ke dalam Akun Flexi Benefit;
dan/atau
iv. Jika Polis diperpanjang Syarat dan Ketentuan Polis, dan syarat dan ketentuan Fasilitas
Tambahan Flexi Benefit yang diatur dalam poin (c) di bawah ini terpenuhi.
Catatan:
*) Akun Flexi Benefit adalah akun yang dibuat dan dikelola oleh Penanggung untuk setiap Polis untuk mengelola Dana Flexi
Benefit.
**) Dana Flexi Benefit adalah dana yang diberikan oleh Penanggung untuk secara eksklusif dimasukkan/dikreditkan ke dalam
Akun Flexi Benefit, dan yang hanya dapat digunakan oleh Tertanggung untuk setiap peristiwa yang memenuhi syarat dan
ketentuan yang diatur dalam Syarat dan Ketentuan Polis.
Flexi Benefit
c. Kami juga akan mengkreditkan Dana Flexi Benefit sebesar yang diatur di bawah ini jika syarat
dan ketentuan di bawah ini terpenuhi (“Fasilitas Tambahan Flexi Benefit”):

Tidak ada Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh Tertanggung dan tidak ada klaim yang
diajukan untuk Manfaat Asuransi (sebagaimana dimaksud dalam Syarat dan Ketentuan Polis)
dalam jangka waktu:
i. 1 tahun Masa Asuransi, 5% dari jumlah Premi yang telah dibayarkan di 1 tahun Masa Asuransi
sebelum Tanggal Perpanjangan Polis akan dikreditkan ke Akun Flexi Benefit;
ii. 2 tahun Masa Asuransi berturut-turut, 10% dari jumlah Premi yang telah dibayarkan di 1 tahun
Masa Asuransi sebelum Tanggal Perpanjangan Polis akan dikreditkan ke Akun Flexi Benefit;
dan/atau
iii. 3 tahun Masa Asuransi berturut-turut atau lebih, 20% dari jumlah Premi yang telah
dibayarkan di 1 tahun Masa Asuransi sebelum Tanggal Perpanjangan Polis akan dikreditkan
ke Akun Flexi Benefit.

dengan ketentuan tambahan bahwa:

1. Polis diperpanjang untuk periode Masa Asuransi tahun berikutnya, dan pengkreditan Dana
Flexi Benefit ke dalam Akun Flexi Benefit akan Kami lakukan setelah Tanggal
Perpanjangan Polis;

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 3 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Deskripsi Manfaat

Manfaat Penjelasan Manfaat

2. Polis tidak pernah berakhir (lapsed) di Masa Asuransi sebelum Dana Flexi Benefit
dikreditkan ke Akun Flexi Benefit. Khusus untuk poin (ii) dan (iii) Fasilitas Tambahan Flexi
Benefit, Polis harus tidak pernah berakhir (lapsed) selama 2 atau 3 tahun (atau lebih) Masa
Asuransi berturut-turut (yang mana yang berlaku) sebelum Dana Flexi Benefit dikreditkan
ke Akun Flexi Benefit;
3. Dalam hal jumlah Tertanggung dalam Polis ini lebih dari 1 orang, pengkreditan Dana Flexi
Benefit ke dalam Akun Flexi Benefit akan didasarkan pada setiap Tertanggung yang
memenuhi syarat dan ketentuan Fasilitas Tambahan Flexi Benefit, dan sepanjang
Tertanggung tersebut masih menjadi “Tertanggung” di Masa Asuransi perpanjangan Polis
tahun berikutnya; dan
4. Apabila Tertanggung melakukan Pelayanan Kesehatan namun tidak ada klaim yang Kami
bayarkan karena jumlah klaim tersebut masih dalam batas Risiko Sendiri; dan/atau Dana
Flexi Benefit digunakan untuk melunasi seluruh biaya Pelayanan Kesehatan bagi
Tertanggung tersebut, maka Tertanggung tersebut dianggap masih memenuhi syarat
Fasilitas Tambahan Flexi Benefit.
d. Dana Flexi Benefit dalam Akun Flexi Benefit hanya dapat digunakan mulai Tahun Polis ke-3, dan
terbatas untuk tujuan berikut:
i. Penggantian biaya Rawat Jalan yang dilakukan oleh Tertanggung;
ii. Pembayaran Ekses klaim dan/atau Risiko Sendiri (Deductible) atas Rawat Inap atau
Pembedahan yang sebelumnya telah dilakukan Tertanggung; dan/atau
Flexi Benefit iii. Pembayaran biaya konsultasi online dengan Dokter melalui platform Perusahaan Rekanan
yang telah bekerja sama dengan Penanggung (sebagaimana Penanggung informasikan dari
waktu ke waktu), termasuk pembelian Obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter tersebut,

Dengan ketentuan bahwa setiap Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh Tertanggung tersebut
di atas harus memenuhi ketentuan Dibutuhkan Secara Medis dan syarat serta ketentuan lainnya
dalam Polis. Untuk menghindari keraguan, Anda dan/atau Tertanggung tidak dapat menarik
Dana Flexi Benefit atas alasan apa pun.

e. Jika terdapat lebih dari 1 Tertanggung dalam Polis:

i. Pengumpulan Dana Flexi Benefit dalam Akun Flexi Benefit berdasarkan poin (b) dan (c) di
atas akan dihitung untuk masing-masing Tertanggung. Jika 1 orang Tertanggung tidak
memenuhi syarat untuk pengumpulan Dana Flexi Benefit, hal tersebut tidak akan
memengaruhi pengumpulan Dana Flexi Benefit untuk Tertanggung lainnya yang memenuhi
syarat; dan
ii. Akumulasi Dana Flexi Benefit yang terkumpul dapat digunakan oleh seluruh Tertanggung
dalam Polis. Klaim Dana Flexi Benefit oleh salah satu atau lebih Tertanggung akan
mengurangi saldo Dana Flexi Benefit yang tersedia.

Setelah Polis berakhir atau diakhiri dengan alasan apa pun (termasuk karena alasan Tertanggung
meninggal dunia), semua sisa Dana Flexi Benefit dalam Akun Flexi akan hangus dan tidak akan
dibayarkan kepada Pemegang Polis.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 4 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Deskripsi Manfaat

Manfaat Penjelasan Manfaat

Kami akan menginformasikan kepada Anda saldo Dana Flexi Benefit yang tersedia dalam Akun
Flexi Benefit Anda secara berkala melalui metode atau sarana komunikasi yang Kami tentukan dari
waktu ke waktu.

Flexi Benefit Jika setelah Kami melakukan penambahan atau pengkreditan Dana Flexi Benefit ke dalam Akun
Flexi Benefit, Kami menemukan bahwa syarat-syarat Flexi Benefit tersebut ternyata tidak terpenuhi,
Kami berhak untuk membatalkan penambahan atau pengkreditan tersebut.

Saldo Awal Flexi Benefit Rp. 425.000,-

Untuk setiap Manfaat Asuransi yang dijelaskan dalam Polis, jumlah maksimal yang Kami akan bayarkan untuk 1 Tahun Polis adalah
sebesar Batas Manfaat Tahunan sesuai dengan Plan yang Anda Pilih. Untuk menghindari keraguan, pembayaran atau pemberian
Manfaat Meninggal Dunia Karena Kecelakaan, Manfaat Meninggal Dunia Bukan Karena Kecelakaan dan Flexi Benefit tidak mengurangi
Batas Manfaat Tahunan.

Catatan:
Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini diterbitkan.
Allianz berhak melakukan perhitungan Premi ulang sesuai usia Tertanggung yang sebenarnya pada saat proses underwriting dilakukan.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 5 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

MANFAAT ASURANSI

D
Daallaam
mRRiibbuuaann Ru
Ruppiiaahh ((R
Rpp''000000))
M
MAAN
NFA
FAAT
AT P
PEEN
NJJEELLA
ASSA
ANN EESSSSEEN
NTTIIA
ALL P
PLU
LUSS

M
MAAN
NFA
FAAT
AT M
MEEN
NIIN
NGGG
GAALL D
DUUN
NIIA
AKKA
ARREEN
NAAK
KEC
ECEELLA
AKKA
AAAN
N 50.000
M
MAAN
NFA
FAAT
AT M
MEEN
NIIN
NGGG
GAALL D
DUUN
NIIA
ABBU
UKKA
ANNK
KAAR
REEN
NAAK
KEC
ECEELLA
AKKA
AAAN
N 25.000

M
MAAN
NFA
FAAT
AT R
RAWAT
AWAT IIN
NAAP
P
W
Wiillaayyaahh P
Peerrttaanngggguunnggaann Asia, Excluding HKG, SG, JPN

M
Maannfa
faaatt R
Raaw
waatt IInnaapp aattaauu P
Peem
mbbeeddaahhaann
Mana yang lebih besar antara Kamar
Tidak ada batas maksimum hari terendah dengan 1 tempat tidur dan kamar
Kamar dan Akomodasi mandi didalam dengan Batas Harga Kamar
Batas Harga Kamar 1.300
Unit Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU)
Pembedahan
Prostesis dan Implan
Biaya Kunjungan Dokter
Biaya Lain-lain Rawat Inap
Per tahun polis; Sesuai Tagihan
Perawatan Sebelum Rawat Inap**
Maks. 60 hari Sebelum rawat inap
Per tahun polis;
Perawatan Setelah Rawat Inap**
Maks. 90 hari Setelah rawat inap
Per tahun polis;
Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan** Maks. 60 hari Sebelum rawat inap
Maks. 90 hari Setelah rawat inap
Alternative Inpatient Care (“Perawatan di Rumah”)** Per tahun polis; 200.000
Per tahun polis;
Rehabilitasi Lanjutan** Maks. 90 hari Setelah manfaat Perawatan 15.000
Fisioterapi Rawat Jalan berakhir
15.000
Per tahun polis;
Pengobatan Tradisional maksimum 1.000 untuk obat-obatan per
Selama rawat inap, Maks. 90 hari Setelah Rawat Inap
rawat inap
Per tahun polis;
Konsultasi Psikiater Rawat Jalan** 15.000
Maks. 90 hari Setelah rawat inap
Santunan Harian Rawat Inap* Per hari; maks. 90 hari per tahun polis 650
Biaya Ambulan Lokal Sesuai Tagihan

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 6 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

MANFAAT ASURANSI

D
Daallaam
mRRiibbuuaann Ru
Ruppiiaahh ((R
Rpp''000000))
M
MAAN
NFA
FAAT
AT P
PEEN
NJJEELLA
ASSA
ANN EESSSSEEN
NTTIIA
ALL P
PLU
LUSS

P
Peera
rawwaattaann P
Peeny
nyaakkiitt K
Krriittiiss
Perawatan Dialisis**
Biaya Transplantasi Organ
Donor Transplantasi Organ** Sesuai Tagihan

Perawatan Kanker termasuk Pemeriksaan Remisi Kanker dan Tes Perawatan Remisi Kanker,
Laboratorium (”Manfaat Perawatan Kanker”) Maks. 5 tahun sejak akhir perawatan aktif
Perawatan HIV/AIDS Per tahun polis 15.000
Perawatan Paliatif Per tahun polis 250.000
Manfaat Perawatan Darurat
Berlaku diseluruh dunia kecuali USA
Rawat Inap karena Darurat atau Kecelakaan di Luar Wilayah
Dalam waktu 48 jam sejak mengalami Kecelakaan atau Sesuai Tagihan
Pertanggungan**
keadaan Darurat
Berlaku diseluruh dunia kecuali USA
Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan termasuk Perawatan Gigi
Dalam waktu 48 jam sejak mengalami Kecelakaan atau
karena Kecelakaan, di dalam dan di luar Wilayah Pertanggungan**
keadaan Darurat
Sesuai Tagihan
Rawat Jalan lanjutan Berlaku diseluruh dunia kecuali USA
Karena Darurat atau Perawatan rawat jalan dalam 30 hari sejak Kecelakaan atau
Kecelakaan** keadaan Darurat
Manfaat Tambahan
Per Tahun Polis;
Peralatan Medis Yang Tahan Lama** selama Rawat Inap, sampai dengan maks. 90 hari Setelah 15.000
Rawat Inap
Per Tahun Polis;
Anggota Tubuh Artifisial** selama Rawat Inap, sampai dengan maks. 90 hari Setelah 250.000
Rawat Inap
Layanan***
Expert Medical Opinion Tersedia
Layanan Bantuan Medis (Medical Assisstance) Tersedia
Layanan Tanya Dokter Online terkait Kesehatan Mental dan Gizi 12 kali per Tahun Polis Tersedia
B
Baattaass M
Maannfa
faaatt Ta
Tahhuunnaann 1155..000000..000000
Risiko Sendiri (Deductible) Per Rawat Inap/Pembedahan 20.000
Tahun ke-1 5%
Fasilitas Tambahan Flexi Benefit* % Premi pada periode Tahun Polis sebelumnya Tahun ke-2 10%,
Tahun ke-3 dan seterusnya 20%
Flexi Benefit Dapat diklaim sejak tahun Polis ke-3 Tersedia selama memenuhi ketentuan
* Dibayarkan ke Akun "Flexi Benefit".
** Klaim hanya dapat dilakukan secara reimbursement.
*** Layanan ini adalah layanan tambahan yang disediakan oleh perusahaan rekanan yang ditunjuk oleh Kami, dan dapat diubah atau dihentikan dari waktu ke waktu. Kami tidak bertanggung jawab atas
layanan yang disediakan oleh perusahaan rekanan tersebut.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 7 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Ketentuan Umum

Nama Penanggung Periode Eliminasi Penyakit Kanker atau Manfaat

PT Asuransi Allianz Life Indonesia Perawatan Kanker
Kanker yang didiagnosa dalam 3 bulan sejak:
Jenis Produk (i) Tanggal Efektif Pertanggungan;
Asuransi Kesehatan Individu. (ii) tanggal Pemulihan Polis; atau
(iii) tanggal peningkatan Manfaat Asuransi, mana yang
Lini Usaha Produk Asuransi
paling akhir.
Agency.

Usia Masuk Pemegang Polis (ulang tahun terdekat) Masa Tunggu

Minimum usia 18 tahun. - Penyakit selain Penyakit Khusus, HIV/AIDS, dan Penyakit
kanker/Manfaat Perawatan Kanker
Usia Masuk Tertanggung (ulang tahun terdekat) 30 hari*.
Usia 1 bulan – 75 tahun. - Penyakit Kanker atau Manfaat Perawatan Kanker
9 bulan**.
Masa Asuransi - Penyakit Khusus dan HIV/AIDS
1 tahun dan dapat diperpanjang setiap tahun hingga usia 12 bulan*.
100 tahun. - Tidak ada masa tunggu untuk perawatan kecelakaan.

Mata Uang *) Sejak Tanggal Efektif Pertanggungan, tanggal Pemulihan Polis, atau tanggal
Rupiah. disetujuinya secara tertulis peningkatan plan, mana yang paling akhir terjadi.
**) Sejak Periode Eliminasi berakhir.
Cara Pembayaran Premi
Bulanan, kuartalan, semesteran dan tahunan.

Masa Pembayaran Premi

- Masa Pembayaran Premi mengikuti Masa Pertanggungan

Asuransi.
- Besarnya Premi meningkat sesuai usia Tertanggung pada
saat perpanjangan polis.

Underwriting
Full Underwriting

Grace Period
45 hari kalender sejak tanggal jatuh tempo pembayaran
Premi terakhir.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 8 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Definisi

Anda
Pemegang Polis.

Tertanggung
Individu yang jiwanya dipertanggungkan di dalam Polis.

Kami
PT Asuransi Allianz Life Indonesia

Manfaat Asuransi
Manfaat yang menjadi hak Tertanggung berdasarkan
ketentuan Polis dan tertera pada Tabel Manfaat.

Risiko Sendiri (Deductible)

Jumlah yang harus dibayar oleh Pemegang Polis atau
Tertanggung untuk setiap Rawat Inap atau Pembedahan
yang dilakukan oleh Tertanggung sebelum Kami
berkewajiban untuk membayarkan Manfaat Asuransi
berdasarkan Polis. Jumlah Risiko Sendiri tersebut dijelaskan
dalam Tabel Manfaat sesuai dengan Plan, dan
sebagaimana yang tercantum dalam Data Polis atau
Endosemen.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 9 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

dan Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY)

Apa saja Risiko yang terkait dengan produk ini?
Personal sebelum menandatanganinya.
Anda harus membayar Premi tepat waktu.
Risiko Kredit
Risiko yang berkaitan dengan kemampuan Kami dalam
Bagaimana Cara Mengajukan Polis Anda?
rangka memenuhi kewajiban pembayaran kepada
Anda/Tertanggung. Kami senantiasa mempertahankan
a. Melengkapi dan menandatangani Formulir Aplikasi
kinerja untuk melebihi minimum kecukupan modal sesuai
Asuransi Kesehatan Perorangan (FAAKP).
dengan ketentuan yang berlaku.
b. Menandatangani ilustrasi manfaat dan Ringkasan
Risiko Operasional Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal.
Risiko yang berkaitan dengan proses operasional Kami, c. Fotokopi kartu identitas calon Pemegang Polis dan
termasuk aplikasi sistem, maupun peristiwa eksternal yang Tertanggung yang masih berlaku (KTP/KITAS/KIMS)
dapat memengaruhi kegiatan operasional Kami. dan melengkapi dokumen-dokumen lain apabila
Risiko perubahan kondisi Ekonomi dan Politik diperlukan.
Risiko perubahan kondisi ekonomi dan stabilitas politik di
dalam dan di luar negeri, atau perubahan undang- Apakah Anda boleh membatalkan Polis?
undang, kebijakan dan peraturan pemerintah yang
berkaitan dengan dunia usaha serta dapat memengaruhi a. Anda berhak untuk membatalkan dan mengembalikan
kinerja investasi dan kinerja Kami. Polis kepada Kami apabila Anda tidak menyetujui
syarat dan ketentuan yang tercantum di dalamnya
Risiko Pengecualian
dalam waktu 14 hari kalender sejak tanggal Polis Anda
Risiko yang berkaitan dengan ketentuan Kami tidak dapat
terima (Cooling-Off Period).
memenuhi Manfaat Asuransi sebagaimana tercantum
b. Atas pembatalan dan pengembalian Polis
pada ketentuan Pengecualian pada Polis.
sebagaimana tercantum pada Polis, Kami akan
mengembalikan paling sedikit sejumlah Premi yang
Apa saja kewajiban Anda sebagai Anda sebagai Pemegang telah Anda bayarkan dikurangi biaya-biaya (apabila
Polis? ada), dalam waktu selambat-lambatnya 7 hari kerja
sejak permohonan pembatalan beserta dokumen
Anda harus menjawab semua pertanyaan pada lembar pendukung yang disyaratkan telah Kami terima secara
Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan Perorangan lengkap dan benar dan permohonan pembatalan
(FAAKP) dengan lengkap dan benar. Anda bertanggung tersebut telah Kami setujui, dan untuk selanjutnya
jawab sepenuhnya atas keakuratan dan kelengkapan Pertanggungan secara otomatis batal sejak Tanggal
data yang Anda berikan kepada Kami, karena apabila Polis Mulai Berlaku. Komponen biaya pengurang
terdapat kesalahan atau ketidaklengkapan data yang tersebut termasuk namun tidak terbatas pada bea
diminta oleh Kami dapat menyebabkan Polis Anda meterai dan biaya pemeriksaan kesehatan (apabila
menjadi batal dan Kami dibebaskan dari segala ada).
kewajibannya membayar Uang Pertanggungan, segala c. Setelah (Cooling-Off Period) sebagaimana Polis, Anda
gugatan, tuntutan, klaim atau bagian dari itu dalam dapat mengakhiri Pertanggungan ini atas Tertanggung
bentuk dan nama apapun, maupun mengembalikan yang diasuransikan dalam Polis dan pengakhiran
Premi, baik saat ini maupun di kemudian hari. tersebut menjadi efektif pada tanggal diterimanya
Anda harus membaca dan memahami lembar Formulir surat pengakhiran atau pada tanggal yang tercantum
Aplikasi Asuransi Kesehatan Perorangan (FAAKP), dalam pemberitahuan, tanggal mana yang paling
lembar ilustrasi manfaat dan Ringkasan Informasi akhir. Tidak ada pengembalian Premi dalam hal Polis
Produk dan Layanan (RIPLAY) Umum diakhiri setelah Cooling-Off Period.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 10 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Pengecualian

I. Kami tidak berkewajiban membayar Manfaat Meninggal Dunia Bukan Akibat Kecelakaan berdasarkan Polis apabila
Tertanggung meninggal dunia disebabkan secara langsung maupun tidak langsung karena:
1. Tertanggung meninggal dunia karena bunuh diri dalam jangka waktu 1 tahun sejak Tanggal Efektif Pertanggungan
atau tanggal Pemulihan Polis (mana yang paling akhir).
2. Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Asuransi karena dihukum mati oleh pengadilan, atau karena dengan
sengaja melakukan atau turut serta dalam suatu tindak kejahatan atau suatu percobaan tindak kejahatan, baik
aktif maupun tidak, atau apabila Tertanggung meninggal dunia akibat tindak kejahatan asuransi yang dilakukan
oleh pihak yang memiliki atau turut memiliki kepentingan dalam Polis ini.
II. Kami tidak berkewajiban membayar Manfaat Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan berdasarkan Polis apabila
Tertanggung meninggal dunia disebabkan secara langsung maupun tidak langsung karena:
1. Keterlibatannya dalam perkelahian tanding, kecuali jika hal itu merupakan tindakan membela diri.
2. Melukai diri sendiri atau bunuh diri atau percobaan bunuh diri baik dalam keadaan sehat fisik dan mental maupun
tidak.
3. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum
yang dilakukan oleh Tertanggung atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya
penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang.
4. Tindakan kriminal yang dilakukan dengan maksud tertentu oleh Anda, Tertanggung atau Penerima Manfaat.
5. Tertanggung turut dalam suatu penerbangan selain sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari
maskapai penerbangan komersil, yang penerbangannya terjadwal, rutin dan berlisensi.
6. Pekerjaan atau profesi yang berisiko dari Tertanggung, misalnya dalam militer, polisi, pemadam kebakaran,
pertambangan atau pekerjaan/profesi lain dengan risiko tinggi.
7. Olahraga atau hobi Tertanggung yang mengandung bahaya, misalnya balap mobil, balap sepeda motor, pacuan
kuda, terbang layang, mendaki gunung, tinju, gulat, termasuk olahraga atau hobi lain yang juga mengandung
bahaya dan berisiko.
8. Kecelakaan yang terjadi sebagai akibat dari sakit jiwa, penyakit yang menyerang sistem syaraf, mabuk
(Tertanggung berada di bawah pengaruh alkohol), penggunaan narkotik dan atau obat terlarang.

Apabila Tertanggung meninggal dunia akibat dari salah satu sebab di atas, maka Kami hanya akan membayarkan
maksimal sebesar Manfaat Meninggal Dunia Akibat Bukan Kecelakaan sesuai yang tercantum pada Tabel Manfaat.

III. Kami tidak akan membayar setiap Manfaat Asuransi untuk setiap Pelayanan Kesehatan, perawatan dan/atau
pengobatan yang berhubungan dengan:

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 11 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Pengecualian

1. Perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan sebelum Tanggal Efektif Pertanggungan;

2. Semua perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan yang berhubungan dengan Kondisi Pre-Existing,
termasuk komplikasinya;
3. Setiap perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan yang terjadi sebelum Masa Tunggu berakhir dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Masa Tunggu untuk setiap Manfaat Asuransi (kecuali untuk Penyakit-penyakit Khusus dan Penyakit kanker atau
Manfaat Perawatan Kanker) adalah 30 hari;
b. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan HIV/ AIDS adalah 12 bulan; dan
c. Masa Tunggu untuk Penyakit kanker atau Manfaat Perawatan Kanker adalah 9 bulan setelah berakhirnya Periode
Eliminasi (sebagaimana dijelaskan pada poin 4).

Untuk menghindari keraguan, Penyakit, kondisi, atau cedera, keadaan kesehatan atau ketidakmampuan yang termasuk
dalam Kondisi Pre-Existing atau jika pengecualian lainnya dalam Polis berlaku, Pertanggungan berdasarkan Polis ini
tidak berlaku (meskipun Pelayanan Kesehatan untuk Penyakit, kondisi, atau cedera, keadaan kesehatan atau
ketidakmampuan tersebut dilakukan setelah berakhirnya Masa Tunggu).

4. Kanker yang tanda-tanda atau gejalanya muncul, baik disadari atau tidak disadari oleh Tertanggung, atau yang telah
didiagnosis atau mendapat perawatan atau pengobatan dalam waktu 3 bulan sejak, mana yang paling akhir (i) Tanggal
Efektif Pertanggungan; (ii) tanggal Pemulihan Polis; atau (iii) tanggal disetujuinya secara tertulis peningkatan Plan
dalam Polis oleh Kami sebagaimana dicantumkan dalam Endosemen (jika ada) (”Periode Eliminasi”).
Dalam hal kanker (termasuk tanda-tanda atau gejalanya) terjadi atau muncul dalam Periode Eliminasi dan berlanjut
hingga berakhirnya Masa Tunggu untuk Penyakit kanker, Kami tidak akan membayar setiap Manfaat Asuransi untuk
setiap Pelayanan Kesehatan, perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan kanker tersebut, termasuk
Pelayanan Kesehatan, perawatan dan/atau pengobatan yang dilakukan setelah Periode Eliminasi dan Masa Tunggu
untuk Penyakit kanker.
5. Penyakit – penyakit khusus (apapun penyebabnya termasuk Kecelakaan), kecuali Pertanggungan ini telah berlaku
selama 12 bulan berturut-turut, terhitung sejak, mana yang paling akhir (i) Tanggal Efektif Pertanggungan; (ii) tanggal
Pemulihan Polis; atau (iii) tanggal disetujuinya secara tertulis peningkatan Manfaat Asuransi atas Pertanggungan dalam
Polis ini oleh Kami sebagaimana dicantumkan dalam Endosemen (jika ada).
Penyakit-penyakit khusus tersebut diantaranya:
a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, Saluran/Kandung Empedu;

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 12 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Pengecualian

b. Penyakit jantung, Pembuluh darah jantung dan Pembuluh darah otak (contoh : Gagal jantung, Penyakit Jantung
Koroner, Stroke);
c. Katarak;
d. Segala jenis tumor jinak/massa/kista/polip;
e. Penyakit amandel atau adenoid dan kondisi abnormal dari rongga hidung, septum intranasal atau konka turbin,
termasuk sinus yang mengakibatkan intervensi bedah;
f. Kencing Manis;
g. Tuberkulosis dan semua komplikasinya;
h. Gangguan Kelenjar Tiroid;
i. Hipertensi, Hiperlipidemia (contoh: Hiperkolesterol, Hipertrigliserid);
j. Gagal Ginjal Kronis;
k. Segala jenis Hernia, Intervertebral Disc prolaps;
l. Segala jenis gangguan hematologi, autoimmune;
m. Wasir;
n. Semua jenis gangguan sistem reproduksi pria atau wanita, termasuk namun tidak terbatas pada fibroid / mioma di
Rahim; atau
o. Tukak lambung (ulkus peptikum).

Untuk menghindari keraguan, jika Penyakit-penyakit khusus tersebut termasuk dalam Kondisi Pre Existing atau
pengecualian- pengecualian lainnya dalam Polis berlaku, Kami tidak akan membayar Manfaat Asuransi sehubungan
dengan Penyakit- penyakit khusus tersebut meskipun Pertanggungan telah berlaku selama 12 bulan berturut-turut;

6. Setiap perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan yang tidak Dibutuhkan Secara Medis dan/atau yang
menimbulkan biaya yang melebihi Biaya Yang Wajar;
7. Gangguan mental, perilaku, kejiwaan, psikologis atau syaraf termasuk tetapi tidak terbatas untuk anxiety, anorexia,
depresi, stres, psikosis, neurosis, fatigue, komplikasi kejiwaan fisik, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis atau
psikosomatis, perawatan pada saat Tertanggung di bawah pengaruh atau terlibat dalam penggunaan narkotika,
alkohol, psikotropika, racun, gas, atau kecanduan atas bahan – bahan sejenis atau Obat – obatan selain digunakan
sebagai obat menurut resep Dokter.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 13 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Pengecualian

8. Kehamilan (pra/selama/pasca kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan karena Kecelakaan, keguguran atau
kelahiran, penghentian kehamilan, perawatan pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau komplikasi disfungsi atau
kekurangan, kontrasepsi, sterilisasi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, dan semua
jenis bantuan prosedur reproduksi, semua terapi hormonal yang berhubungan dengan syndrome premenopause,
termasuk semua komplikasi yang terjadi.
9. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan termasuk semua komplikasi yang
terjadi.
10. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah plastik
rekonstruksi fungsional yang Dibutuhkan Secara Medis yang dilakukan dalam kurun waktu 6 bulan sejak tanggal
Pembedahan yang dilakukan sebelum dan terkait dengan tindakan bedah plastik rekonstruksi fungsional tersebut.
11. Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata termasuk miopia, dan/atau pembelian/penyewaan kacamata/lensa
(termasuk tetapi tidak terbatas pada lensa non monofokal yang digunakan sebagai akibat dari operasi katarak), kecuali
untuk perawatan Lasik dengan kelainan refraksi yang lebih dari 5 dioptri.
12. Pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang tidak
berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang dilindungi dalam Polis.
13. Biaya yang dikeluarkan bukan untuk pengobatan langsung pada Penyakit/luka (biaya non medis), namun tidak
termasuk biaya administrasi.
14. Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
15. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya yang berkaitan dengan:
a. Kelainan bawaan. Untuk menghindari keraguan, kelainan bawaan dapat timbul atau muncul di seluruh jenjang usia,
dan tidak terbatas pada kelainan bawaan yang gejala atau keluhannya muncul pada saat lahir (birth defects).
Penentuan kelainan bawaan akan mengacu pada, antara lain, diagnosis Dokter dan/atau literatur atau jurnal
kedokteran (baik dalam dan luar negeri);
b. Kelainan dan/atau keterlambatan tumbuh kembang; dan/atau
c. Sunat yang tidak berkaitan dengan Penyakit atau Kecelakaan.
16. Perawatan medis dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya yang berkaitan dengan Penyakit menular seksual,
perubahan jenis kelamin, pergantian kelamin atau Penyakit seksual.
17. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 14 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Pengecualian

18. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya akibat :

a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri; dan/atau
c. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum
yang dilakukan oleh Tertanggung atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya
penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang.
19. Tertanggung melakukan dan/atau berpartisipasi dalam kegiatan atau olahraga yang berbahaya (baik yang dilakukan
dengan mendapatkan remunerasi/imbalan atau tidak), termasuk namun tidak terbatas pada, balap, kompetisi atau
lomba kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang) atau bela diri, potholing, panjat tebing, panjat gunung, mendaki
menggunakan tali atau alat bantu, menyelam pada kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan menyelam yang melibatkan
penggunaan alat bantu pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antenna Span
Earth), paralayang, gantole dan terjun payung.
20. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya yang diakibatkan karena Tertanggung turut dalam suatu
penerbangan selain sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil, yang
penerbangannya terjadwal, rutin dan berlisensi.
21. Rawat Jalan kecuali Rawat Jalan yang harus dilakukan Tertanggung akibat Kecelakaan dan kondisi Darurat.
22. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang dilakukan
sebagai akibat Kecelakaan. Namun demikian, pemasangan gigi palsu, mahkota gigi dan implant gigi oleh sebab apapun,
termasuk akibat Kecelakaan dikecualikan dari Pertanggungan berdasarkan Polis ini.
23. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Pemerintah, asuransi kesehatan lainnya
dan/atau pihak lain.
24. Perawatan eksperimental termasuk obat-obatan, penggunaan obat-obatan, teknologi dan/atau prosedur medis yang
tidak konvensional yang belum terbukti efektif berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan belum mendapatkan
persetujuan dari badan yang diakui di negara tempat Tertanggung menjalani perawatan dan/atau pengobatan.
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Bagaimana cara mengajukan klaim? Seluruh dokumentasi klaim harus dibuat dan dikirimkan
kepada Kami dalam waktu paling lama 30 hari kalender
Klaim Reimbursement sejak tanggal penagihan atau tanggal Tertanggung
meninggalkan Rumah Sakit, yang mana yang terjadi paling
Pelayanan Kesehatan harus dilakukan oleh Tertanggung di akhir. Dalam hal ketentuan ini tidak dipenuhi, Kami tidak
salah satu Rumah Sakit yang tercantum dalam Daftar akan membayarkan klaim Tertanggung.
Rumah Sakit Dan Klinik namun tidak termasuk dalam
Kami berhak untuk mendapatkan segala dokumen
Rumah Sakit/Klinik Di Luar Cakupan Pertanggungan. Kami
tambahan/keterangan/ catatan medis dari Tertanggung,
berhak untuk menolak klaim apabila Pelayanan Kesehatan
Anda, Rumah Sakit dan/atau pihak lain sehubungan
dilakukan oleh Tertanggung di Rumah Sakit/Klinik Di Luar
dengan diagnosis dan/atau Pelayanan Kesehatan yang
Cakupan Pertanggungan.
diberikan kepada Tertanggung dan/atau data
Dokumen Klaim Reimbursement Tertanggung yang berhubungan dengan Polis ini.

Apabila klaim disetujui oleh Kami, Kami akan

1. Fotokopi Identitas diri Tertanggung berupa Akte lahir (anak-
membayarkan kepada Tertanggung atas klaim tersebut
anak), Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik untuk warga dalam waktu paling lama 7 hari kerja sejak dokumen klaim
negara Indonesia (dewasa), dan paspor untuk warga negara telah Kami terima dengan benar dan lengkap.
asing (dewasa); Sesuai dengan ketentuan Polis, Kami berhak untuk
2. Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Perorangan yang telah diisi meminta pendapat dari seorang Dokter independen
lengkap dan benar dan ditandatangani oleh Tertanggung terhadap klaim yang diajukan oleh Tertanggung, termasuk
untuk meminta Tertanggung melakukan pemeriksaan
dan/atau Anda;
ulang pada Dokter atau laboratorium yang ditunjuk oleh
3. Formulir Resume Medis yang telah diisi lengkap dan telah Kami.
ditandatangani oleh Dokter yang merawat dengan
cap/stempel asli dari Rumah Sakit;
4. Bukti pembayaran asli atas perawatan berupa kuitansi asli
beserta perincian biaya-biaya masing-masing tindakan
dan/atau Pelayanan Kesehatan;
5. Salinan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik;
6. Salinan resep yang berkaitan dengan perawatan;
7. Surat rujukan dari Dokter untuk perawatan dan pengobatan
ke Dokter Spesialis, pemeriksaan penunjang diagnostik dan
fisioterapi;
8. Formulir Surat Kuasa Pelepasan Informasi dan/atau Data
Medik; dan
9. Dokumen lain yang menunjang, jika diperlukan.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 15 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

4. Anda/Tertanggung dan/atau Jaringan Layanan Kesehatan

Klaim Cashless
harus menyediakan infomasi dan/atau data medis
Fasilitas Cashless dapat digunakan oleh Tertanggung sehubungan dengan rencana Pelayanan Kesehatan tersebut.
untuk Pelayanan Kesehatan yang dilakukan secara Rawat
Atas infomasi dan/atau data medis yang diberikan, Kami akan
Inap sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat dan
sesuai dengan Plan yang Anda pilih. melakukan melakukan pemeriksaan awal untuk menilai
apakah Pelayanan Kesehatan yang diminta termasuk dalam
Untuk memanfaatkan Fasilitas Cashless, berlaku dengan
cakupan Polis. Setelah Kami melakukan pemeriksaan awal:
ketentuan sebagai berikut:
a. Jika Pelayanan Kesehatan yang akan diberikan termasuk

1. Tertanggung wajib menjalani Pelayanan Kesehatan di dalam cakupan Polis, Kami akan menerbitkan surat

Jaringan Layanan Kesehatan sesuai dengan prosedur dan persetujuan Rawat Inap kepada Jaringan Layanan

ketentuan yang Kami tetapkan dari waktu ke waktu; Kesehatan. Namun demikian, Kami dapat membatalkan

2. Tertanggung menunjukkan Kartu Tertanggung dan identitas surat persetujuan Rawat Inap pada setiap saat jika

diri lainnya kepada Jaringan Layanan Kesehatan pada saat Pelayanan Kesehatan yang terjadi tidak sesuai dengan

akan melakukan Pelayanan Kesehatan; Syarat dan Ketentuan Polis atau jika terdapat indikasi
bahwa diagnosis perawatan termasuk dalam hal-hal yang
3. Jaringan Layanan Kesehatan akan melakukan proses verifikasi
tidak dijamin atau dikecualikan dalam Polis; atau
dengan Kami sebelum Jaringan Layanan Kesehatan
memberikan Pelayanan Kesehatan; b. Jika Kami belum dapat menilai apakah Pelayanan
Kesehatan yang akan diberikan termasuk dalam cakupan
Polis, Kami berhak untuk tidak menerbitkan surat
persetujuan Rawat Inap sehubungan dengan Pelayanan
Kesehatan yang akan dilakukan oleh Tertanggung. Namun
demikian, Tertanggung dapat mengajukan klaim atas
biaya Pelayanan Kesehatan tersebut kepada Kami secara
Reimbursement, sesuai dengan prosedur pengajuan klaim
secara Reimbursement sebagaimana diatur dalam Polis.

Catatan:
Sebelum Tertanggung meninggalkan Rumah Sakit, Anda dan/atau Tertanggung
harus membayar seluruh biaya Pelayanan Kesehatan yang tidak ditanggung (Ekses
Klaim) berdasarkan Polis (termasuk biaya yang timbul sebagai akibat
diberlakukannya ketentuan Pembayaran Pro Rata sebagaimana dimaksud dalam
Polis);
Fasilitas Cashless merupakan layanan atau fasilitas tambahan untuk memudahkan
Tertanggung dalam melakukan Pelayanan Kesehatan di Jaringan Layanan
Kesehatan. Oleh karena itu, Kami sewaktu-waktu berhak untuk membatasi atau
menghentikan Fasilitas Cashless ini dan/atau menentukan tata cara atau prosedur
Fasilitas Cashless berdasarkan Polis.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 16 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

f. Formulir pemberitahuan nomor rekening yang telah diisi

Klaim Manfaat Meninggal Dunia
secara lengkap dan benar oleh Penerima Manfaat, dan
Pengajuan klaim pembayaran manfaat Meninggal Dunia fotokopi buku rekening Penerima Manfaat.
wajib dilengkapi dengan berkas-berkas antara lain:
g. Fotokopi identitas diri Tertanggung berupa Akte lahir (anak-
a. Formulir klaim meninggal dunia yang harus diisi dengan anak), Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik untuk warga
lengkap dan benar oleh Penerima Manfaat; negara Indonesia (dewasa), dan paspor untuk warga negara

b. Formulir klaim meninggal dunia yang harus diisi dengan asing (dewasa).

lengkap dan benar oleh Dokter yang melakukan perawatan h. Fotokopi identitas diri Penerima Manfaat berupa Akte lahir
atas Tertanggung; (anak-anak), Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik untuk

c. Formulir Surat Kuasa Pelepasan Informasi dan/atau Data warga negara Indonesia (dewasa), dan paspor untuk warga

Medik yang diisi dan ditandatangani di atas meterai oleh negara asing (dewasa).

Peserta; i. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan

d. Fotokopi Surat Keterangan Meninggal dari Instansi antara Tertanggung dengan Penerima Manfaat.

Pemerintahan yang berwenang (Kutipan Akte Kematian); j. Dokumen lainnya (jika diperlukan).

e. Fotokopi Surat Keterangan dari Kepolisian dalam hal

Catatan:
penyebab kematian Tertanggung yang tidak wajar, tidak
Klaim Manfaat Meninggal Dunia akan Kami bayarkan selambat-lambatnya 14 hari
diketahui atau karena Kecelakaan, serta hasil autopsi atau kerja sejak Klaim Kami setujui dan dokumen klaim telah Kami terima dengan benar
dan lengkap.
visum dari Dokter; Formulir klaim yang telah diisi lengkap dan ditandatangani serta dokumen
pendukung lainnya sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Polis dan
f. Surat pernyataan yang menjelaskan kronologis kematian formulir klaim harus sudah diterima di Kantor Pusat Kami di Jakarta paling lambat
60 hari setelah tanggal terjadinya risiko. Keterlambatan penyampaian klaim
Tertanggung yang disiapkan secara lengkap dan benar serta dan/atau berkas-berkas klaim tidak akan menggugurkan keabsahan klaim, asalkan
alasan keterlambatan dapat dibuktikan dan diterima secara wajar.
ditandatangani oleh Penerima Manfaat (apabila Tertanggung
meninggal dunia di rumah tanpa perawatan Dokter);
g. Fotokopi hasil pemeriksaan medis yang terkait dengan
Polis/pengajuan klaim ini sehubungan dengan tindakan
medis, perawatan dan/atau pelayanan kesehatan yang
pernah dilakukan dan/atau diterima oleh Tertanggung.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 17 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Ekses Klaim Layanan, Pengaduan Dan Penyelesaian Sengketa

Saat meninggalkan Rumah Sakit, Anda dan/atau 1. Layanan Pengaduan

Tertanggung bertanggung jawab untuk membayar biaya a. Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dapat
yang tidak ditanggung (Ekses Klaim) dalam Polis. Anda menyampaikan pengaduan secara tertulis atau
dan/atau Tertanggung tidak terbebas dari kewajiban lisan kepada Penanggung melalui jalur layanan
membayar Ekses Klaim dan harus tetap bertanggung pengaduan yang disediakan oleh Penanggung.
jawab untuk membayar Ekses Klaim apabila: b. Penanggung akan menindaklanjuti pengaduan
tersebut dalam jangka waktu sebagai berikut:
a. Anda dan/atau Tertanggung tidak membayar Ekses Klaim 1. Untuk pengaduan secara lisan: 5 hari kerja sejak
tersebut pada saat Tertanggung meninggalkan Rumah Sakit; pengaduan diterima oleh Kami (atau jangka waktu
atau lainnya yang dari waktu ke waktu diatur dalam
b. Setelah Kami menerima dokumen klaim dari Rumah Sakit, peraturan yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa
Kami menemukan bahwa Rumah Sakit tidak menagihkan Keuangan (”OJK”)).
atau terdapat kekurangan dalam menagihkan Ekses Klaim 2. Untuk pengaduan secara tertulis: 10 hari kerja sejak
kepada Anda dan/atau Tertanggung. dokumen pendukung diterima secara lengkap oleh
Penanggung (atau jangka waktu lainnya yang dari
Catatan:
Dalam hal tersebut di atas, Kami akan menagihkan Ekses Klaim tersebut kepada Anda.
waktu ke waktu diatur dalam peraturan yang
Anda dan/atau Tertanggung harus membayar Ekses Klaim tersebut kepada Kami dalam ditetapkan oleh OJK).
waktu 14 hari sejak tagihan Ekses Klaim tersebut. Kami tidak akan membayar Manfaat
Asuransi apapun dan/atau memberikan Fasilitas Cashless selanjutnya apabila Kami c. Jika terdapat kondisi tertentu sebagaimana yang
belum menerima pembayaran Ekses Klaim tersebut setelah 14 hari sejak tanggal diatur dalam peraturan yang ditetapkan oleh OJK,
tagihan Ekses Klaim tersebut. Jika Anda dan/atau Tertanggung belum membayar
tagihan Ekses Klaim tersebut dalam waktu 30 hari sejak tanggal tagihan Ekses Klaim,
dan dengan melakukan pemberitahuan
Kami akan mengakhiri Polis Anda. Pengakhiran atau Pembatalan Polis tidak sebelumnya kepada Pemegang Polis dan/atau
menghilangkan kewajiban Anda dan/atau Tertanggung untuk membayar tagihan yang Tertanggung, Penanggung dapat (i)
terhutang kepada Kami.
memperpanjang jangka waktu yang disebutkan
dalam poin (1)(b) ini; atau (ii) menindaklanjuti
pengaduan tersebut di luar jangka waktu yang
disebutkan dalam (1)(b) poin ini.
d. Informasi lebih lanjut mengenai jalur layanan
pengaduan dan prosedur pengaduan tersedia
untuk Pemegang Polis dan/atau Tertanggung di
situs resmi Penanggung.
e. Dalam hal tidak terdapat kesepakatan terhadap
hasil tindak lanjut pengaduan sebagaimana
disebutkan dalam poin (1) ini, Pemegang Polis
dan/atau Tertanggung dapat menyampaikan
pengaduan kepada OJK untuk penanganan
pengaduan sesuai dengan kewenangan OJK atau
menyelesaikan sengketa terkait pengaduan
tersebut sesuai dengan ketentuan poin (2) ini.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 18 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

2. Penyelesaian Sengketa
a. Apabila timbul sengketa antara Pemegang Polis Pelayanan, Penyelesaian Pengaduan Dan Klaim
dan/atau Tertanggung dan Penanggung atau
pihak lain yang berkepentingan dengan Polis, Apabila ada pertanyaan dan keluhan terkait produk
maka sengketa dapat terlebih dahulu diselesaikan dan/atau layanan Kami, silakan menyampaikan
melalui musyawarah untuk mufakat. pertanyaan dan keluhan melalui Customer Center Kami:
b. Dalam hal sengketa sebagaimana disebutkan
dalam poin (2)(a) ini tidak dapat diselesaikan dan Alamat:
tidak mencapai kesepakatan, Penanggung dan
PT Asuransi Allianz Life Indonesia
Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dapat
Customer Lounge
menyelesaikan sengketa di luar pengadilan atau
World Trade Centre 6, Ground Floor
melalui pengadilan agama yang berwenang.
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 29-31
c. Penyelesaian sengketa di luar pengadilan
Jakarta Selatan 12920, Indonesia
sebagaimana yang dimaksud pada poin (2)(b) ini,
dilakukan melalui Lembaga Alternatif Corporate Number:
Penyelesaian Sengketa yang ditetapkan oleh OJK,
+62 21 2926 8888
antara lain Lembaga Alternatif Penyelesaian
Sengketa Sektor Jasa Keuangan atau Lembaga AllianzCare:
Alternatif Penyelesaian Sengketa lainnya yang
1500139
berwenang dan ditetapkan oleh OJK dari waktu ke
waktu. Email:
ContactUs@[Link]

Website:
[Link]

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 19 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Catatan Penting:
• PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan Tenaga Pemasarnya telah memegang lisensi dari
Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia.

• Penjelasan pertanggungan asuransi yang lengkap terdapat pada Polis. Pertanggungan asuransi berlaku ketentuan Pengecualian yang
terdapat pada Polis, yaitu hal- hal yang tidak ditanggung dalam Polis.

• Allianz Flexi Medical adalah produk asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Life Indonesia.

• Premi yang dibayarkan sudah termasuk dengan komisi Tenaga Pemasar.

• Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini hanya sebagai gambaran umum saja. Syarat dan ketentuan lengkap Allianz
Flexi Medical tercantum dalam Polis. Untuk informasi lebih lengkap harap menghubungi Kami atau Tenaga Pemasar Anda atau
mengunjungi website Kami di [Link]. Semua produk kami dibuat untuk memberikan manfaat bagi Pemegang Polis, tapi belum
tentu sesuai dengan kebutuhan Anda. Apabila Anda masih belum yakin apakah produk ini sesuai dengan kebutuhan Anda, Kami
menyarankan Anda untuk menghubungi Tenaga Pemasar Anda.

• Kami akan menginformasikan kepada Anda apabila terjadi perubahan manfaat, biaya, risiko, syarat, dan ketentuan sebagaimana
tercantum di dalam Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum berlakunya perubahan manfaat, biaya, risiko, syarat, dan
ketentuan tersebut.

• Anda wajib membaca dengan teliti RIPLAY Personal ini sebelum menyetujui pembelian produk dan berhak bertanya kepada Tenaga
Pemasar atas semua hal terkait RIPLAY Personal.

• RIPLAY Personal ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT Asuransi Allianz Life Indonesia dengan Pemegang Polis
sehingga tidak mengikat PT Asuransi Allianz Life Indonesia /Pemegang Polis.

• RIPLAY Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.

• Anda wajib membaca, memahami dan menandatangani aplikasi dan dokumen-dokumen pendukung pengajuan asuransi.

• Informasi yang tercantum dalam RIPLAY Personal ini berlaku sejak tanggal cetak dokumen sampai dengan 30 hari kalender dari tanggal
cetak dokumen.

• RIPLAY Personal ini dapat ditandatangani dengan tanda tangan elektronik (baik seluruhnya atau sebagian), yang harus dianggap sebagai
tanda tangan asli untuk semua tujuan dan yang memiliki kekuatan hukum yang sama dengan tanda tangan asli (basah). Saya mengakui
dan menyetujui bahwa Saya secara tegas mengesampingkan setiap hak untuk (i) mengajukan pembelaan atau pelepasan tanggung
jawab/kewajiban dan/atau (ii) membatalkan RIPLAY Personal ini, atas alasan penandatanganan RIPLAY Personal ini oleh Saya dengan
tanda tangan elektronik.

• Kebijakan yang berlaku di PT Asuransi Allianz Life Indonesia mengenai waktu pembukuan Premi sebagai berikut:
Dana diterima PT Asuransi Allianz Life Indonesia s.d pukul 14.00 akan dibukukan di hari yang sama.
Dana diterima PT Asuransi Allianz Life Indonesia, setelah pukul 14.00 akan dibukukan pada hari kerja berikutnya.

• Saya menyatakan bahwa:

• Saya telah membaca, menerima penjelasan dan memahami produk asuransi ini sesuai RIPLAY Personal.
• Saya telah mengerti bahwa RIPLAY Personal ini bukan merupakan janji dari Tenaga Pemasar.
• Saya telah mengerti dan menyetujui hak Saya dalam perlindungan asuransi yang Saya pilih dan tentang kewajiban Saya baik dalam
pembayaran Premi maupun biaya-biaya yang diberlakukan untuk produk ini.
• Saya telah menerima dengan baik dokumen RIPLAY Personal produk ini.

• Kami berhak menolak pengajuan Polis Anda, apabila tidak memenuhi persyaratan dan peraturan yang berlaku.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 20 dari 21
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL
Allianz Flexi Medical
PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan
diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

,
Tanda Tangan Agen/Tenaga Pemasar Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah memberikan penjelasan Kepada Calon Peserta Saya telah menerima, membaca, mendapat penjelasan dari
tentang isi dari setiap halaman di Ilustrasi dan Ringkasan Agen Asuransi/Tenaga Pemasar serta memahami dan
Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini. menyetujui semua informasi di Ilustrasi dan Ringkasan
Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini.

HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Disajikan: JOHAN Kode Agen: 00870183

Tanggal: 13-11-2025 Kode Cabang: A1027
Build ID: 20251113ASNT
Versi: [Link]

Halaman 21 dari 21