KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DEPOK
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BOJONGSARI
Jalan Batu Rt.03/04 Masjid Al Qohar [Link] [Link] Kota Depok 16516
email : kuabojongsaridepok@[Link]
Model R3
Nomor : B-341/Kua.10.22.08/KS.02/06/2021 02 Juni 2021
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan Rujuk
Kepada Yth.
Panitera Pengadilan Agama
Depok
Di Depok
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat,diberitahukan bahwa telah dirujuk seorang perempuan yang
bernama……………….yang telah ditalak oleh suaminya yang bernama ……………………………
sesuai dengan akte cerai talak yang dikeluarkan oleh Pengadilan Agama …….. …….Dengan
Nomor:………….Tanggal………….20..,yang bersangkutan telah rujuk pada tanggal……….20….
dengan nomor Akte Rujuk……/…/……/……..
Demikian agar menjadi maklum untuk penyerahan buku perkawinan kepada yang
bersangkutan.
Bojongsari, 2021
Wassalamu'alaikum Wr. Wb
Kepala
ABDUL QORIE,SHi
Nip:196702161990031003
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DEPOK
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BOJONGSARI
Jalan Batu Rt.03/04 Masjid Al Qohar [Link] [Link] Kota Depok 16516
email : kuabojongsaridepok@[Link]
SURAT KETERANGAN
Nomor : B-1200/Kua.10.22.08/KS.02/12/2016
Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 56 ayat
(1) jis. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1946, Undang-undang Nomor 32 Tahun 1954,
Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 Pasal 2 ayat (1), telah datang menghadap kami:
N a m a : RIA WIJAYANTI
Binti (anak dari) : [Link]
Tempat / Tgl lahir : Jakarta,17-05-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Pesona Pamulang Blok A2 N0 3 RT.002/015
Kel. Pondok Petir Kecamatan Bojongsari Kota Depok
Propinsi Jawa Barat
Sesuai dengan pemeriksaan kami berdasarkan surat keterangan dari Kelurahan Serua
Nomor : 474.2/889-pem tanggal 22 Nopember 2016 yang bersangkutan bertatus
Perawan / Jejaka.
Menurut pemeriksaan sementara sesuai wewenang kami yang didasarkan atas
persyaratan perkawinan yang ditentukan oleh hukum dan disampaikan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan-undangan yang berlaku, serta menyatakan bahwa yang bersangkutan
tidak dalam perkawinan dan karenanya tidak ada halangan hukum untuk menikah.
Demikian surat keterangan ini mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
02 Desember 2016
Wassalamu'alaikum Wr. Wb
Kepala
H. MOHAMAD IRFAN
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DEPOK
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BOJONGSARI
Jalan Batu Rt.03/04 Masjid Al Qohar [Link] [Link] Kota Depok 16516
email : kuabojongsaridepok@[Link]
Nomor : B-431/Kua.10.22.08/KS.02/05/2018 30 Mei 2018
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Nikah
KEPADA
Yth. Pimpinan Pernikahan
Di Kantor Balai Pernikahan
JEDDAH COURT
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Berdasarkan KMA 477 tahun 2004 Bab IV Pasal 9 ayat 1 dan 2, telah datang kepada kami
seorang perempuan:
Nama : AHADITIYA TIRTA RATIH
Tempat,Tgl/lahir : Banjar,03-10-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Audita Residence Blok.B No.07 Rt.002/011 [Link]
[Link] DepokSesuai Surat Keterangan dari Kelurahan Bojongsari Nomor:
474.2/88-kemasy tertanggal 25 Mei 2018 orang tersebut diatas akan melangsungkan
akad pernikahan dengan seorang laki-laki :
Nama : LUAY FAAOUR BIN ISSAM
Tempat,Tgl/lahir : German,29-05-1976
Kebangsaan : Libanon
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Alsalamah Distict,Jeddah,Saudi ArabiaBerhubung Akad Nikahnya
akan dilangsungkan di wilayah saudara, maka pengawasan dan pencatatannya kami
serahkan kepada saudara, dan untuk bahan penelitian kami lampirkan surat yang
diperlukan.
Demikian agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb
Kepala
[Link],MM
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DEPOK
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BOJONGSARI
Jalan Batu Rt.03/04 Masjid Al Qohar [Link] [Link] Kota Depok 16516
email : kuabojongsaridepok@[Link]
SURAT KETERANAGAN
Nomor: B-27/Kua.10.22.08/KS.02/01/2021
Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1974 pasal 58 ayat
(1)jjs,Undang-undang Nomor 22 Tahun 1946,Peraturan pmerintah Nomor 9 Tahun 1975
Pasal 2 ayat(1),serta Peraturan Mentri Agama Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2007
pasal 28,telah Datang ke kantor kami seorang perempuan/Laki-laki:
Nama : [Link] ZULFIKAR SIREGAR
Bin/Binti : Abdul Rifai Siregar (Alm)
Tempat / [Link] : Medan, 01-03-1971
Agama : Islam
Status Pertkawinan : Perjaka
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : [Link] Andong Rt.002/011 [Link].
[Link] Kota Depok
KTP/Paspor : 3674060103710007
Akan Melaksanakan Nikah di : Deenhaag-Holand
Dengan seorang Laki-laki/Perempuan :
Nama : DHIAN WIDYAWATI
Bin/binti :-
Tempat / [Link] : Jakarta, 29-05-1964
Agama : Islam
Satutus perkawinan : Perawan
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : [Link] V No.10 Rt.001/005 [Link] Baru
[Link] Aren Kota Tangserang
KTP/Paspor : 3674036905640003
Beradsarkan persyartan perkawinan yang telah di tentukan oleh Hukum dan sesuai dengan
kewenangan kami serta formulir-formulir yang telah kami terima dan disimpan pada Kantor urusan
Agama,menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak terikat dalam perkawinan(Berstatus belum
menikah) dan karenanya tidak ada halangan hukum untuk menikah.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan
seperlunya.
Bojongsari, 01 Juli 2019
Kepala
B A H T I A R
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DEPOK
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BOJONGSARI
Jalan Batu Rt.03/04 Masjid Al Qohar [Link] [Link] Kota Depok 16516
email : kuabojongsaridepok@[Link]
IQRAR TAUKIL WALI BIL KITABAH
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Bin/Binti :
Tempat / [Link] : Warganegara : Indonesia
Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :
KTP/Paspor :
Sehubungan akan dilaksanakan pernikahan anak kandung saya ,seorrang perempuan:
Nama : Bin/Binti :
Tempat / [Link] : Warganegara : Indonesia
Agama : Islam Pekerjaan :
Alamat :
KTP/Paspor :
Dengan saya tidak bisa hadir untuk mewakilkan pernikahannya,maka dengan ini saya iqrar
dihadapan saksi-saksi bahwa saya mewakilkan kepada penghulu/Kepala KUA/Kepala Perwakilan
RI*Di Dubai Untuk menikahkan perempuan yang nama nya tersebut diatas,dengan seorang laki-
laki:
Nama : Bin/Binti :
Tempat / [Link] : Warganegara :
Agama : Islam Pekerjaan :
Saksi-saksi
1. Nama : .Nama :
Tempat / [Link] : Tempat/Tgl lahir :
Agama : Islam Agama : Islam
Warganegara : Indonesia Warganegara :
Alamat : Alamat :
Mengetahui Bojongsari,,,,,,,,,,2020
Kepala KUA Bojongsari Yang Menyatakan
Tanda tangan saksi-saksi : 1.( ) 2.( )
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DEPOK
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BOJONGSARI
Jalan Batu Rt.03/04 Masjid Al Qohar [Link] [Link] Kota Depok 16516
email : kuabojongsaridepok@[Link]
Nomor : B-027Kua.10.22.08/KS.02/01/2021 14 Januari 2021
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Nikah
KEPADA
Yth. Pimpinan Pernikahan
Di Kantor Balai Pernikahan
[Link] Sancar [Link].10
(Lama:Abdullah Cevdet Sk. No.10)
PO Box 42 Cankaya 06680 Ankara/
Turki
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Berdasarkan KMA 477 tahun 2004 Bab IV Pasal 9 ayat 1 dan 2, telah datang kepada kami
seorang perempuan:
Nama : ELIS WIDIANINGSIH Binti SARDI RIYANTO
Tempat / [Link] : Purwokerto, 07-08-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat tinggal : Komplek Griya Sasmita Blok A.1 N0 10 RT.001/009 [Link]
Kecamatan Bojongsari Kota Depok Propinsi Jawa Barat
Sesuai Surat Keterangan dari Kelurahan Serua Nomor: 474.2/153/I/2021 tertanggal 08
Januari 2021 orang tersebut diatas akan melangsungkan akad pernikahan dengan seorang laki-
laki :
Nama : ILYAS Bin SUKRU
Tempat / [Link] : Bolu, 27-12-1975
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Republic Of Turkey Identit y Card
Berhubung Akad Nikahnya akan dilangsungkan di wilayah saudara, maka pengawasan dan
pencatatannya kami serahkan kepada saudara, dan untuk bahan penelitian kami lampirkan surat
yang diperlukan.
Demikian agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb
Kepala
ABDUL QORIE,SHI
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DEPOK
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BOJONGSARI
Jalan Batu Rt.03/04 Masjid Al Qohar [Link] [Link] Kota Depok 16516
email : kuabojongsaridepok@[Link]
SURAT KETERANGAN
Nomor : B-027/Kua.10.22.08/KS.02/01/2021
Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 56 ayat
(1) jis. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1946, Undang-undang Nomor 32 Tahun 1954,
Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 Pasal 2 ayat (1), telah datang menghadap kami:
N a m a : ELIS WIDIANINGSIH
Binti (anak dari) : SARDI RIYANTO
Tempat / Tgl lahir : Purwokerto, 07-08-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komplek Griya Sasmita Blok A.1 N0 10 RT.001/009
[Link] Kecamatan Bojongsari Kota Depok Propinsi
Jawa Barat
Sesuai dengan pemeriksaan kami berdasarkan surat keterangan dari Kelurahan Serua
Nomor: 474.2/153/I/2021 tanggal 08 Januari 2021 yang bersangkutan bertatus Perawan
Menurut pemeriksaan sementara sesuai wewenang kami yang didasarkan atas
persyaratan perkawinan yang ditentukan oleh hukum dan disampaikan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan-undangan yang berlaku, serta menyatakan bahwa yang bersangkutan
tidak dalam perkawinan dan karenanya tidak ada halangan hukum untuk menikah.
Demikian surat keterangan ini mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Depok,08 Januari 2021
Kepala
ABDUL QORIE,SHI