Saya menyatakan telah membaca dan menyetujui keseluruhan pernyataan dalam dokumen ini,
maka secara sadar Saya bertanggung jawab atas segala resiko yang terjadi selama dan setelah
perlombaan berlangsung.
Sehubungan dengan kepesertaan Saya di DARA FUN RUN 2025, Saya secara sadar
menyetujui pelepasan tanggung jawab atas segala resiko yang terjadi.
1. Saya telah membaca dan menyetujui segala informasi terkait acara, peraturan serta
informasi lainnya yang berkaitan dengan DARA FUN RUN 2025.
2. Saya menyatakan dalam keadaan sehat secara fisik untuk mengikuti lomba DARA FUN RUN
2025.
3. Saya menyatakan, segala bentuk cedera, penyakit atau cacat fisik yang terjadi sebelum
lomba berlangsung, dimana Saya mengakui cedera tersebut menjadi tanggung jawab
Saya.
4. Saya menyadari bahwa lomba lari DARA FUN RUN 2025 berpotensi secara fisik
menyebabkan saya cedera atau meninggal dunia selama lomba berlangsung. Jika Saya
mengetahui adanya gangguan medis yang dapat mengganggu Saya saat lomba, maka
Saya akan mengundurkan diri untuk mencegah bahaya cedera atau kondisi medis
lainnya.
5. Saya menyatakan berpartisipasi pada lomba DARA FUN RUN 2025 dengan
pertimbangan mampu secara medis dan sudah terlatih dengan baik. Sehingga Saya
bertanggung jawab penuh atas cedera atau kecelakaan dalam bentuk apapun yang
mungkin terjadi saat Saya bepergian menuju ketempat acaralomba, selama lomba, atau
sepulang dari lomba.
6. Saya menyatakan setuju untuk mendapatkan pertolongan medis diluar kemampuan dari
tim medis lomba, dimana Penyelenggara lomba DARA FUN RUN 2025 dapat mengatur
evakuasi darurat ataupun perawatan yang dianggap perlu dengan segala biaya menjadi
tanggung jawab Saya.
7. Saya menyatakan setuju dan bertanggung jawab atas asuransi kesehatan Saya sendiri
selama acara.
8. Saya atas nama Saya sendiri dan ahli waris menyatakan melepaskan penyelenggara
lomba DARA FUN RUN 2025, sponsor, race management, dan semua orang yang
berkaitan dengan lomba DARA FUN RUN 2025 dari tanggung jawab atas semua klaim,
tindakan, kematian atau kerusakan baik fisik maupun nonfisik yang mungkin timbul dari
partisipasi Saya selama lomba.
9. Saya menyatakan setuju bahwa informasi dalam bentuk dokumen pribadi yang
termasuk didalamnya riwayat kesehatan yang dikumpulkan pihak penyelenggara
sebagai bagian dari proses mengikuti lomba dan kebutuhan dalam keadaan darurat
medis.
10. Saya menyatakan setuju untuk memenuhi segala bentuk aturan dan arahan yang
diberikan oleh penyelenggara DARA FUN RUN 2025.
11. Saya menyatakan memahami bahwa penyelenggara dapat mengubah rute jika
diperlukan tanpa pemberitahuan sebelumnya.
12. Saya menyatakan setuju untuk membawa semua perlengkapan yang diwajibkan kepada
Saya selama lomba dan mematuhi aturan yang ada dilingkungan lomba diadakan.
Physical Activity Readiness Questionnaire /PAR-Q
Jika terdapat jawaban YA atau RAGU-RAGU pada salah satu, sebagian atau seluruh pertanyaan
dibawah ini, saya akan menyampaikan kepada penyelenggara DARA FUN RUN 2025 untuk
melakukan konsultasi kesehatan dengan tim medis yang ditunjuk penyelenggara dan wajib
menyertakan Surat MEDICAL CLEARANCE dari Dokter yang memberi keterangan bahwa Saya
direkomendasikan untuk mengikuti lomba lari DARA FUN RUN 2025.
Pertanyaan Kesiapan Fisik Peserta DARA FUN RUN 2025:
1. Apakah sebelum ini dokter pernah menyatakan bahwa anda memiliki gangguan
jantung dan karenanya anda hanya boleh melakukan aktivitas fisik yang
direkomendasikan dokter? Jawaban: (YA /TIDAK/RAGU-RAGU)
2. Apakah anda pernah merasakan nyeri dada ketika melakukan aktivitas fisik? Jawaban:
(YA / TIDAK/RAGU-RAGU)
3. Dalam sebulan terakhir, apakahh anda pernah merasakan nyeri dada ketika anda
sedang tidak melakukan aktivitas fisik atau sedang beristirahat?Jawaban:
(YA /TIDAK/RAGU-RAGU)
4. Dalam 12 bulan terakhir, Apakah anda pernah kehilangan keseimbangan karena
pusing atau pernahkah anda kehilangan kesadaran/pingsan? Jawaban:
(YA /TIDAK/RAGU-RAGU)
5. Apakah anda pernah didiagnosa sakit kronis selain sakit jantung dan tekanan darah
tinggi? Jawaban: (YA /TIDAK/RAGU-RAGU)
6. Apakah anda mengalami gangguan pada tulang atau persendian (misalnya punggung,
lutut, atau hip) yang dapat menjadi berat bila anda mengubah aktivitas fisik yang
biasa anda lakukan? Jawaban: (YA /TIDAK/RAGU-RAGU)
7. Apakah anda sedang mengonsumsi obat yang diresepkan dokter untuk tekanan
darah tinggi atau gangguan jantung? Jawaban: (YA /TIDAK/RAGU-RAGU)
8. Apakah anda mengetahui ada alasan lain sehingga anda sebaiknya tidak melakukan
aktivitas fisik? Jawaban: (YA /TIDAK/RAGU-RAGU)
Tanggal : 13 Desember 2025
Nama Lengkap : Vito Dharmawan
Nomor BIB : 9343
Tanda Tangan Peserta :
………………………………