Kop PKM
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : ..............
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1. Kepala Perangkat Daerah Kepala Puskesmas…………
2. Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Nama
Perjalanan Dinas NIP
3. a. Pangkat dan Golongan a. ………
b. Jabatan / Instansi b. …………..
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Pertemuan Verifikasi dan
Analisis Data Materna Perinatal Death
Notification (MPDN) Tingkat Kabupaten
Flores Timur Tahun 2025
5. Alat Angkut yang di pergunakan Angkutan …….
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas……….
b. Tempat Tujuan b. Hotel Sunrise Larantuka
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 06 Agustus 2025
c. Tangggal Harus kembali/ Tiba di c. 06 Agustus 2025
tempat baru
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
…………….
9. Pembebanan Anggaran Belanja Perjalanan Dinas
a. Instansi a. DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Flores
Timur T.A.2025
b. Akun b.
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : ………
Tanggal : ……… 2025
Kepala Puskesmas……..
Nama
NIP. .
I. Pelaksana Tugas :
SPPD No. :..........
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan): Puskesmas…….
Ke : Hotel Sunrise Larantuka
Pada Tanggal : 06 Agustus 2025
II. Tiba di : Hotel Sunrise Berangkat dari : Hotel Sunrise Larantuka
Larantuka Ke : Puskesmas……..
Pada Tanggal : 06 Agustus 2025 Pada Tanggal : 06 Agustus 2025
dr. Agustinus Ogie Silimalar dr. Agustinus Ogie Silimalar
NIP. 19790815 200604 1 013 NIP. 19790815 200604 1 013
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Larantuka Telah di periksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 06 Agustus 2025 perjalanan tersebut di atas benar di lakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharapengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelaianan dan kealpaan
Kepala Puskesmas…….
Nama
NIP.