PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANAH MERAH
KELURAHAN POTER
Poter Barat, Desa Poter, Kecamatan Tanah Merah, Kab. Bangkalan, Jawa Timur 69172
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 224/EKBANG/SKU/TM-PTR/XII/2025
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Poter, Kecamatan Tanah Merah, Kabupaten
Bangkalan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUHYIDDIN
NIK : 3526131010900015
Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan, 10 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Sabe, RT 000 RW 000 Kel. Poter Kec. Tanah Merah
Kab. Bangkalan
Nama tersebut diatas berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT/RW setempat,
menurut pengamatan kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama / jenis Usaha : Toko Usaha Bersama - Distributor Sandal & Sepatu
Alamat Usaha : Jl. Nasional No. 21 Poter Selatan, Kel. Poter, Kec. Tanah
Merah Kab. Bangkalan Jawa Timur
Lama Usaha : 6 Tahun
D
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dan diberikan kepada yang
I
bersangkutan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
K
Berlaku Sampai dengan : 03 Desember 2028
E
L
U
A Dikeluarkan di : Bangkalan
R Pada Tanggal : 04 Desember 2025
K
A Pemohon, An. Lurah Poter
N
D
I
: MUHYIDDIN H. BUSTOMI
B
A
N
D
U
N
G