SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Kebangsaan : INDONESIA
7. Pangkat/Gol. Ruang :
8. Jabatan Struktural/Fungsional :
9. Pada Instansi / Dep / Lembaga :
[Link] Kerja Golongan : 000Thn 00 Bln
Masa Kerja Tambahan : - Thn - Bln
Seluruhnya : - Thn - Bln
11. Gaji Menurut PP. 22 Tahun 2013 dengan Gaji Pokok : Rp. 1.9
12. Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp.-
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp.-
c. Kawin sah dengan
TANGGAL PENGHASILAN
NO NAMA ISTRI/SUAMI PEKERJAAN KET
KELAHIRAN PERKAWINAN SEBULAN

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih dalam tanggungan, belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih dalam tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( PALSU ) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kubu, Agustus 2025

MENGETAHUI,
KEPALA SDN… YANG BERSANGKUTAN,

_______________________ __________________________
PEMBINA Tk. I NIP. 19581231 198903 1 123
NIP. 19581231 198903 1 123
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN KET.:
Diangkat
menurut :
STATUS [Link]
TIDAK MENDAPAT TANGGAL
ANAK BELUM / Pengadila
TANGGAL BERSEKOLAH / KULIAH 1. BEASISWA
NO NAMA (AK) PERNAH NAMA AYAH NAMA IBU DICERAIKAN n Negeri
LAHIR PADA : DARMASISWA
(AT) KAWIN [Link]
2. IKATAN DINAS AYAH / IBU
(AA) adopsi
bagi
keturunan
Tionghoa

- -

- -

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
STATUS TANGGAL BELUM / BERSEKOLAH / KULIAH TIDAK MENDAPAT BEKERJA TIDAK BEKERJA KETERANGAN:
ANAK LAHIR PERNAH PADA : 1. BEASISWA
NO NAMA (AK) KAWIN DARMASISWA
(AT) 2. IKATAN DINAS
(AA)

1.

2.