SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
SD NEGERI SUGIHWARAS
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. E68913792C33
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sartini, [Link].
Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : 20506460
Satuan Pendidikan : SD Negeri Sugihwaras
Dengan ini, menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diajukan untuk
penerbitan ijazah peserta didik tingkat akhir yang telah memenuhi syarat kelulusan berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan dalam rangka Penetapan Kelulusan Nomor
400.3.11/075/413.101.B.080/2025. Rekapitulasi jumlah data peserta didik yang akan diajukan
penerbitan nomor ijazahnya adalah sebagai berikut:
Tingkat Jumlah Peserta Didik
Kelas 6 23
Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya pimpin dengan
sebenar- benarnya. Daftar nama peserta didik yang diajukan untuk penerbitan nomor ijazah dapat
dilihat pada lampiran.
Demikian SPTJM ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Lamongan, 12 Juni 2025
Kepala,
Meterai Asli Rp. 10.000
Sartini, [Link].
NIP. 197107141995062001
Diunduh dari sistem pada 12 June 2025 oleh Supardi.
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan. Halaman 1 dari 2
Lampiran SPTJM
Tanggal : 12 Juni 2025
No : E68913792C33
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
SD NEGERI SUGIHWARAS
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. E68913792C33
No NISN NAMA
1 0134460008 Abna Nadhroh Kamala Febriani
2 0132079546 Alfreda Dwi Avisa Azaria
3 0136537746 Aqillah Sabrina Putri
4 0127201538 Celvin Aditya Prasetyo
5 0127642309 Cheryllina Disabria Azalia
6 0122018035 Heny Marshela Anantasya
7 0134733803 Moch. Devtha Azka Fidianz
8 0121276962 Moch. Rava Azrilian
9 0132458983 Mohammad Fikri Dwi Kurniawan
10 0129018066 Muhammad Asrofi Misdianto
11 0137185510 Muhammad Bintang Kiyan Anugrah
12 0133383522 Muhammad Rizqi Mubarok
13 3121813664 Muhammad Zakariyah Ramadhany
14 0123118881 Niken Rancangkapti
15 0127517459 Putri Nur Janna
16 0135284945 Qurrota Falah Qolbiyah Yusuf
17 0135907117 Rizky Cahyo Purnomo
18 0127314232 Salsabilah Ramadhani Murtadho
19 0124757346 Siti Nagia Cika Oktaviani
20 0131804335 Syafa Salamatul Fitria
21 0137398913 Syifa Lailatul Fitriatus Sholikha
22 0129415971 Vidy Happy Al Falainy
23 0129140626 Zuhri Khoirul Ridho
Diunduh dari sistem pada 12 June 2025 oleh Supardi.
Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. E68913792C33. Halaman 2 dari 2
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan.