ffi
ffiX PERMIT KERJA (UMUM) No. Dok: RanhillSAJ-HSE-FM-
2A
PERMTT TO WORK (GENERAL)
Ionhill No. Rev: 04
SAJ
A) RUANGAN PERMOHONAN (SAJ / KONTRAKTOR)
Permit ini hendaklah diisi dan dipenuhkan oleh Kontraktor atau Wakil Jabatan {Ranhill SAJ) yang ingin melaksanakan aktiviti
keria di premis Ranhill SAJ.
i. Nama syarikat / Jabatan
[. Nama pemohon
il. Jawatan pemohon No. Tel / Hphone:
Tempat / lokasii kawasan
Bilangan pekerja:
kerja :
Penerangan kerja yang
akan dilakukan:
vi. Jenis kerja : lr,4elibatkan kerja di dalam ruang terkurung & memerlukan PERMIT BERKERJA Dl DALAM RUANG
(Tandakan V jika TERKURUNG (RanhillSAJ-HSE-FM-14)
Melibatkan kerja panas (cth: welding, cutting dil) & memerlukan PERMIT KERJA PANAS
melibatkan aktiviti kerja ini)
{RanhillSAJ-HSE-FM-1 7)
Melibatkan kerja di tempat tinggi 11ebih 3 meter,) & memerlukan PERMIT KERJA DI TEMPAT TINGGI
(RanhillSAJ-HSE+M-1 8)
Melibatkan kerja penyelaman (Diver) & memerlukan TAKLIMAT PRA-KEMASUKAN PENYELAMAN
(SAJ-HSE-FM-55) & PERMIT MENYELAM (RanhilISAJ-HSE-FM-57)
Melibatkan kerja melibalkan penggunaan bot fcth: pemantauan empangan, sungai dll) & memedukan
PERMIT PENGENDALII\N BOT (RanhillSAJ-HSE-FM-59)
Lain-larn kerla (selain dntas).
Nyatakan:
vii. Safe Operating Proc.(SOP) ADA (perlu diserahkan kepada Jabatan Pelaksana) TIADA (perlu diwujudkan) NIA
vlI. HIRARC / JSA ADA (perlu diserahkan kepada Jabatan Pelaksana) TIADA (perlu diwujudkan) NIA
ix. Safety Method Statement ADA (perlu diserahkan kepada Jabatan Pelaksana) TIADA (perlu diwujudkan) NIA
X, Jenis jentera/ mesin/ Mobile crane Skv lift Air compressor
peralatanl kenderaan yang Back hoe Scaffoldinq
di bawa masuk ke premis Lain-lain jentera/ mesin/ peralatan/ kenderaan;
Nyatakan:
XI Peralatan keselamatan : Topi keselamatan Out
(Tandakan V
pada Kasut keselamatan
Perlindunqan mata
vesf
Safefy harness
ru a ngan ya ng d i nyata ka n)
Lain-lain peralatan keselamatan,
Nyatakan:
xL Tandatangan pemohon Tarikh
[\4asa mula ker a'
Masa selesai keria:
B) RUANGAN KELULUSAN (Penguasa Premis / Wakil Penguasa Premis)
Status permohonan: LULUS TIDAK DILULUSKAN
t,
Catatan / Komen
ii
iii Nama:
iv. Jawatan:
Tandatangan: Tarikh:
Masa mula: Masa akhir:
C) RUANGAN PEMBATALAN PERMIT (Penguasa Premis / Wakil Penguasa Premis)
(Wakil Jabatan Kesihatan, Keselamatan & Alam Sekitar boleh membatalkan permit jika terdapat perundangan KKP
dan langkah-langkah keselamatan tidak dipatuhi / dilaksanakan oleh kontraktor atau wakil iabatan {SAJ))
Catatan / Komen
i.
il Nama:
U Jawatan:
Tandatangan: Tarikh:
IV
Masa pemeriksaan akhir:
NO. SIRI PERMIT :
No Borang : RanhillSAJ-HSE-
BORANG PERMIT MEMASUKI PREMIS SAJ FIVI-58
Ronhill No Rev:02
SAJ
A. [Link] PERMOHONAN I APPLICATIONS DATA
Anggota I Syarikat di bawah sahaja yang dibenarkan untuk memasuki kawasan premis Ranhill SAJ untuk aktiviti kerja
BIL. NAMA IC / PASSPORT SYARIKAT PREMIS
B. KELULUSAN I APPROVAL
Permit ini sah digunakan dalam tempoh ( sehingga )- sahaja.
Ulasan Pengeluar Permit :
No. Perkara
* Permohonan DILULUSKAN I fIDAK DILULUSKAN.
Tandatangan Tarikh Diluluskan Oleh Tarikh
Pemohon :
Nama Nama
Jawatan Jawatan