RUJUKAN SPESIMEN JIKA Ditetapkan oleh
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PenanggungJawab
TIDAK DAPAT DILAKUKAN Klinik
SPO OLEH KLINIK
No. Dokumen :
[Link].2-UM.01.01-1346
dr. Ririn Wulandari
KLINIK LAPAS KELAS No. Revisi : 00 NIP. 199307292025062005
IIA SUMBAWA BESAR
Tgl. Terbit : 5 November 2025
1. Pengertian Rujukan spesimen adalah pemeriksaan yang tidak tersedia di Klinik Pratama Lapas Kelas
IIA Sumbawa Besar karena keterbatsan fasilitas. Rujukan spesimen dilakukan apabila
terdapat pemeriksaan laboratorium yang tidak tersedia di laboratorium Klinik Pratama
Lapas Kelas IIA Sumbawa Besar
2. Tujuan Sebagai acuan agar pemeriksaan spesimen tetap dapat dilakukan dengan cepat sehingga
pasien terlayani dengan baik dan menguatkan diagnosa
3. Kebijakan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Lapas Kelas IIA Sumbawa Besar Nomor :
tentang Penganbilan dan Pengiriman Sampel Spesimen Laboratorium Klinik Pratama Lapas
Kelas IIA Sumbawa Besar
4 Referensi 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 tahun 2014 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan Perorangan
3. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama , Tempat Praktik Mandiri Dokter dan tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2013 tentang
penyelenggaran laboratorium yang baik.
5 Prosedur 1. Persiapan Alat
a) Formulir Rujukan Laboratorium
b) ATK
2 Persiapan Alat
Sample/ Spesimen yang akan dirujuk
1. Petugas menentukan jenis pemeriksaan laboratorium sesuai instruksi dokter
2. Petugas memberitahukan kepada pasien tentang adanya pemeriksaan laboratorium
6. Langkah - langkah
yang tidak bisa dilakukan di Klinik Pratama Kelas IIA Sumbawa Besar
3. Petugas meminta persetujuan dari pasien dan menandatangani informed concent
4. Jika Pasien setuju maka petugas akan mengambil sample/Spesimen sesuai dengan
permintaan dokter
5. Spesimen dapat diantar setiap seminggu 1 kali oleh Perawat ke Bagian Laboratorium
Puskesmas Unit I Seketeng Kabupaten Sumbawa Besar
6. Pengambilan Hasil pemeriksaan dilakukan oleh petugas laboratorium yang bertanggung
Jawab
7. Hasil pemeriksaan yang didapatkan disampaikan kepada dokter
8. Mencatat dibuku catatan rujukan Laboratorium Klinik Pratama Lapas Kelas IIA Sumbawa
Besar
7. Bagan Alir
Mentukan jenis
pemeriksaan sesuai Menjelaskan
Bahwa Meminta
Instruksi Dokter pemeriksaan per
laboratorium tidak setujuan
dapat dilakukan di
Klinik Pratma
Lapas Kelas IIA
Sumbawa Besar
Mengantar
Pengambilan Hasil Sample/Spesimen Mengmbil
Pemeriksaan gdr
ke Laboratorium Sample/
Laboratorium RSMA Sumbawa
Spesimen
Besar
Pelaporan hasil laboratorium Mencatat dibuku rujukan
Ke dokter Laboratorium
8. Hal – hal Jangan lupa memberikan formulir rujukan
yang perlu
diperhatikan
9 . Unit Terkait Puskesmas Unit I Seketeng Kabupaten Sumbawa Besar
10. Dokumen Terkait - Rekam Medis
- Formulir Rujukan Laboratorium
- Buku catatan Rujukan Laboratorium