PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT PARINDU
DENGAN
RSUD LANDAK

TENTANG PELAYANAN KESEHATAN (RUJUKAN PASIEN)

NO : RSPAR/PKS- / /2024
NO :

Pada hari…….., tanggal …………………………………….kami yang bertanda

tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Syafitria Rahmadani

Jabatan : Plt Direktur RS Parindu
Alamat : Jalan Raya Desa Binjai, Kecamatan Tayan Hulu, Kab. Sanggau
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Parindu dan untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Parindu dan untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk
meningkatkan kualitas dan jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai
layanan oleh PIHAK PERTAMA berupa pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak
dikerjakan oleh PIHAK PERTAMA sehingga memerlukan rujukan ke tempat
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan pemeriksaan radiologi kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA setuju untuk menerima dan melakukan
pemeriksaan radiologi sesuai yang diminta oleh PIHAK PERTAMA tersebut.

PASAL 2
SYARAT PEMERIKSAAN

1. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA

merupakan pasien umum yang membutuhkan pemeriksaan USG atau yang
pemeriksaan radiologi yang tidak bisa dilakukan di RS Parindu.
2. Pasien yang dikirim PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya
dilengkapi dengan identitas yang lengkap, berupa : nama pasien, nama dokter,
tanggal periksa, jenis pemeriksaan, kondisi pasien (missal : puasa, minum obat,
dan lain-lain), dan lain-lain.
3. Pasien yang akan dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
sebaiknya dilakukan pemberitahuan melalui telephone atau alat komunikasi
lain kepada PIHAK KEDUA sebelum pasien diberangkatkan.
4. Dalam hal prosedur pemeriksaan radiologi yang dimaksud, PIHAK
PERTAMA mengikuti aturan dalam kebijakan yang berlaku di PIHAK
KEDUA.
5. Apabila selama pemeriksaan atau pasca pemeriksaan radiologi keadaan pasien
memburuk dan tidak “transportable” ke tempat PIHAK PERTAMA kembali,
maka diperlukan alih rawat ke PIHAK KEDUA dan akan diatur sesuai
prosedur yang berlaku di PIHAK KEDUA.

PASAL 3
HASIL PEMERIKSAAN
Untuk meningkatkan pelayanan terhadap pasien, maka hasil bacaan
pemeriksaan yang telah dikeluarkan PIHAK KEDUA atas pasien PIHAK
PERTAMA akan dikirimkan melalui email yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA, sedangkan hasil foto, akan diberikan kepada tenaga kesehatan
yang merujuk pasien. Hasil bacaam pemeriksaan paling lama 24 jam setelah
pemeriksaan
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirimkan pasien kepada PIHAK
KEDUA untuk dilakukan pemeriksaan radiologi, sesuai dengan jenis
oemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan
pemeriksaan radiologi yang timbul, sesuai dengan jenis pemeriksaan dan
jumlah pemeriksaan yang dikirim PIHAK KEDUA
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan bukti pengendalian mutu
pelayanan radiologi yang diakui (missal : terakreditasi atau ISO).
4. PIGHAK KEDUA berkewajiban memberikan daftar dokter spesialis radiologi
dan radiographer yang berkompetensi pada bidangnya masing-masing.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melakukan pemeriksaan yang dikirim
oleh PIHAK PERTAMA, dengan sebaik-baiknya, dan sesuai stantar pelayanan
radiologi yang berlaku.
6. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan hasil pemeriksaan radiologi sesuai
dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
PENANGGUNG JAWAB HARIAN
1. Penanggung jawan harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah
Nama : Fiqri Nurhakimin
Jabatan : Radiografer
No Telp : 0857-3112-7749

2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Telp :
 PASAL 6
JAMINAN HASIL
1. Hasil pemeriksaan radiologi akan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA sesuai dengan jadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada
kerusakan alat atau listrik mati.
2. Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil yang meragukan, maka PIHAK
PERTAMA berhak komunisaki ke PIHAK KEDUA.

PASAL 7
TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Tarif dari jenis pemeriksaan radiologisebagaimana dalam pasal 1(satu) adalah

tariff pavilium sesuai SK Direktur RSUD Landak sebagai mana terlampir, dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Jika karena ada sesuatu dan hal lain PIHAK KEDUA menghendaki perubahan
tarif pemeriksaan, maka PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan
dan meminta persetujuan kepada PIHAK PERTAMA minimal 1 (satu) bulan
sebelum tariff tersebut diberlakukan.
3. Jika PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tariff pemeriksaan seperti
yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dan antara kedua belah pihak tidak
mencapai kesepakatan, maka perjanjian ini menjadi batal secara otomatis.

PASAL 8
CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkan jumlah dan jenis
pemeriksaan radiologi yang dikirim dan diminta oleh PIHAK PERTAMA
setiap tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
2. Pembayaran akan dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
paling lambat 10 (sepuluh) hari setelah penagihan diterima PIHAK
PERTAMA.
 PASAL 9
MASA BERLAKU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak ditandatanganinya
perjanjian ini.
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa belaku
perjanjian, maka kedua belah pihak harus membantu bukti tertulis berupa
adendum perjanjian minimal 1(satu)bulan masa berlaku perjanjian berakhir.

PASAL 10
FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan forece majeur adalah semua hal dapat mempengaruhi
pelaksanaan perjanjian ini dan diluar kekuasaan para pihak, seperti
pemogokan, gempa bumi, huru-hara, perang, adanya Peraturan Pemerintah
Pusat atau Daerah, dan lain-lain, sehingga salah satu pihak tidak dapat
melaksanakan pekerjaannya secara wajar.
2. Apabila terjadi force majeur, maka pihak yang terkena harus memberitahukan
secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari setelah terjadinya force majeure.
3. Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan secara
musyawarah oleh kedua pihak.

PASAL 11
PENGERTIAN PERJANJIAN
1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK
KEDUA dapat menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak
memenuhi salah satu isi pasal atau pasal-pasal dalam perjanjian.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang
timbul sebagai berikut perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat,
dan bila tidak tercapai kedua belah pihak sepakat untuk mengajukan
perselisihan melalui Pengadilan Negeri.

5
 PASAL 12
LAIN LAIN
Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini
akan diselesaikan dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan
bersama dan merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP
Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di ... dalam rangkap 2
(dua) dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama, masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Syafitria Rahmadani

Plt. Direktur

6
7
8
9
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

10