Samarinda, 14 Desember 2025
Nomor : 003/PT/A-88/SPB/VIII/2025 Kepada Yth
Lampiran : Terlampir Kepala Kantor Kesyahbandaran dan
Perihal : Permohonan Persetujuan Berlayar Otoritas Kepelabuhanan Kelas I Samarinda
Di –
Tempat
Dengan memperhatikan peraturan Menteri Perhubungan No. PM 28 Tahun 2022 tentang Tata Cara
Penerbitan Surat Persetujuan Berlayar dan Persetujuan Kegiatan Kapal di Pelabuhan, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan memperoleh Surat Persetujuan Berlayar terhadap kapal milik /
keagenan
Nama kapal : KLM. SUMBER RIZKY
Tanda Panggilan : YC8032
IMO Number :-
Bendera : INDONESIA
Tonase Kotor : 68 GT
Nama Nahkoda : MUSLIM
Jumlah awak kapal : 4 orang termasuk Nakhoda
Jumlah Muatan : NIHIL
Tanggal / Jam Selesai Kegiatan : 14 Desember 2025 / 06:00 WITA
Tanggal / Jam Rencana Tolak : 14 Desember 2025 / 23:00 WITA
Pelabuhan tujuan : WANI
Posisi Kapal : TERMINAL UMUM
Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu ) berkas dokumen terdiri dari :
a. Surat pernyataan Nahkoda / Master Salling Declaration
b. Dokumen muatan / penumpang
c. Daftar awak kapal / crew list
d. Bukti pelunasan pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak.
-
Demikian kami sampaikan dan bertanggung jawab terhadap keabsahan formil dan materil surat dan
dokumen kapal serta kewajiban lainnya yang terlampir adalah benar dan sesuai, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih
Pemohon,
PT. Agas Delapan Delapan
Deny Wijaya
[Link]
CREW LIST
NO NAMA JABATAN IJAZAH KETERANGAN
01 MUSLIM NAKHODA [Link]
02 ABDUL AZIZ KKM [Link].I
03 JALALUDDIN KELASI
04 MOH. FACRUL ROZI KELASI
JUMLAH AWAK KAPAL 4 (EMPAT) ORANG TERMASUK NAHKODA
MANIFES MUATAN
NAMA KAPAL : SUMBER RIZKY
BENDERA : INDONESIA
ISI KOTOR : 68 GT
TANGGAL BERANGKAT : 14 DESEMBER 2025
TUJUAN : PALU
NO. PENGIRIM PENERIMA JENIS MUATAN JUMLAH KET
1 NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL -
NIHIL
Samarinda, 14 DESEMBER 2025
PT. AGAS DELAPAN DELAPAN
DENY WIJAYA
DIR. CABANG
LAPORAN KEDATANGAN DAN KEBERANGKATAN KAPAL KE PELABUHAN
NAMA KAPAL : SUMBER RIZKY
UKURAN ( GT ) : 68 GT
JENIS KAPAL : KLM PELRA
BENDERA : INDONESIA
NAHKODA : MUSLIM
PEMILIK : PT. AGAS DELAPAN DELAPAN
AGENT : PT. AGAS DELAPAN DELAPAN
KEDATANGAN
TANGGAL TIBA : 14 DESEMBER 2025 DARI PELABUHAN : SAMARINDA
MUATAN BONGKAR / TURUN
NO. JENIS MUATAN JENIS KEMASAN JUMLAH TON/M3 KETERANGAN
1 SAYUR – SAYURAN BOX 18 TON
2 BUAH – BUAHAN BOX 1 TON
3 IKAN BOX 4 TON
TOTAL 23 TON
KEBERANGKATAN
TANGGAL BERANGKAT : 14 DESEMBER 2025 KE PELABUHAN : WANI PALU
MUATAN MUAT / NAIK
NO. JENIS MUATAN JENIS KEMASAN JUMLAH TON/M3 KETERANGAN
1 NIHIL NIHIL NIHIL -
JUMLAH NIHIL -
MengetahuI
SAMARINDA, 14 DESEMBER 2025
PT. AGAS DELAPAN DELAPAN
Deny wijaya
Dir. Cabang